 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
|
Úterý, 03.Červenec 2001
|
Články
|
Návrh Svazu zdravotních pojišťoven
|
České zdravotnictví je často prezentováno negativně a je často medializována potřeba jeho reformy. Zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny podle svých poznatků nepovažují současný stav za krizový. Jistě nelze racionálně očekávat konstatování plné spokojenosti všech účastníků systému, byť by objem jeho finančních zdrojů byl násobně vyšší. Přesto není možno považovat současný stav systému veřejného zdravotního pojištění za dlouhodobě plně vyhovující. Uplatňovaný systém je principiálně funkční ale vyžaduje však další dílčí reformní kroky. Předkládané návrhy pak jsou pokusem přispět k evolučním úpravám současného systému ...
Návrh Svazu zdravotních pojišťoven k úpravě systému veřejného zdravotního pojištění
(červen2001)
České zdravotnictví je často prezentováno negativně a je často medializována potřeba jeho reformy. Zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny podle svých poznatků nepovažují současný stav za krizový. V této souvislosti si je nutno uvědomit skutečnost, že nelze racionálně očekávat konstatování plné spokojenosti všech účastníků systému, byť by objem jeho finančních zdrojů byl násobně vyšší. Přesto není možno považovat současný stav systému veřejného zdravotního pojištění za dlouhodobě plně vyhovující. Předkládané návrhy pak jsou pokusem přispět k evolučním úpravám současného systému.
Z hodnocení stávající situace vyplývá, že:
- zdravotní stav obyvatelstva se přes řadu obtíží ve financování zjevně zlepšil. O tom svědčí zejména významný nárůst očekávané střední délky života při narození jak u žen, tak u mužů (u žen ze 76,0 let v r. 1990 na 78,1 let v r. 1998, u mužů za totéž období z 67,5 let na 71,1 let),
- občané dnes mají k dispozici mnohem lépe
technicky vybavená zdravotnická zařízení a široký sortiment kvalitních léčiv a zdravotnických prostředků, která byla dříve pro širší veřejnost zcela nedostupná,
- finanční toky ve zdravotnictví jsou uspokojivě administrovány prostřednictvím systému veřejného zdravotního pojištění,
- materiální podmínky většiny poskytovatelů zdravotní péče se zlepšily.
Uplatňovaný systém je tedy principiálně funkční. Vyžaduje však další dílčí reformní kroky reagující na společenskopolitický a vědeckotechnický vývoj a zkušenosti z dosavadního provozu. Přitom je nezbytné, aby zaváděným změnám vždy předcházela analýza jejich dopadů. V zájmu posílení stability systému a zamezení možného spekulativního chování jednotlivých subjektů systému je kromě jiného žádoucí rozšířit zdravotní pojištění o zákonné úrazové pojištění zaměstnavatele sloučením s pojištěním na nemocenské dávky.
Reformní úsilí by podle názoru zdravotních pojišťoven mělo vycházet z následujících předpokladů:
- zlepšit postavení občana v systému veřejného zdravotního pojištění
- zachování solidárního prostředí
- motivace k odpovědnosti a hospodárnosti jednotlivých subjektů
- maximální efektivita využívání zdrojů
- priority oprávněných zájmů občana - pojištěnce
- přednostní zaměření systému tak, aby sloužil občanu (nikoli naopak)
Z řady možných reformních kroků a cílů uvádí Svaz zdravotních pojišťoven v následujících kapitolách návrhy možných řešení v oblasti:
1. individualizace pojistného vztahu mezi pojištěncem a pojišťovnou
2. vícezdrojového financování
sítě zdravotnických zařízení, konkurenční
3. prostředí mezi nimi a individuální smluvní vztahy mezi ZZ a ZP
4. konkurence mezi ZP a problematika společných činností.
1. Individualizace pojistného vztahu mezi pojištěncem a pojišťovnou
Jedním z cílů systému zdravotního pojištění musí být posílení pozice občana a jeho motivace k odpovědnosti za racionální chování v systému veřejného zdravotního pojištění.
Toho lze mimo jiné dosáhnout:
1.1. Individualizací pojistného vztahu - možnost pojistné smlouvy mezi pojištěncem a pojišťovnou.
Pojišťovna by měla nabízet klientům dle alternativních pojistných plánů pojistnou smlouvu, obsahující závazky obou stran. Na rozdíl od současného stavu by vznikla pojišťovně povinnost zajistit pro občana zdravotní péči v rozsahu vymezeném smlouvou a zároveň by vznikly dobrovolné závazky občana vůči pojišťovně, při jejichž dodržení by bylo možné nabídnout vhodnou stimulaci.
Na základě alternativních pojistných plánů pak může dojít k úpravě skladby zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění vymezením standardní úrovně zdravotní péče s nadstavbovými prvky a doplňkovým pojištěním.
Ze současné "bezplatné" zdravotní péče (z veřejného zdravotního pojištění plně hrazené) by měl být vyčleněn určitý segment např.: část stomatologie, minimálně nákladná banální onemocnění, nejméně nákladná léčiva a PZT, část lázeňské péče, omezený standard vztažený k vybraným diagnózám (např. určený typ endoprotézy - ostatní je nadstandard) a nadstandardní podmínky a služby (v lůžkové péči např. vybavení pokojů nemocnic televizí, telefony, rozsah návštěv, počet lůžek apod.). Tato péče by mohla být doplněna dosud nehrazenými výkony nejmodernějších postupů léčby a vyšetření pokud se jedná o uznávané metody. Standardní péči by pojišťovna hradila vždy. Úhrada volitelné části by byla prováděna v rozsahu dle alternativních zdravotně pojistných plánů. Občan by se pro tyto případy mohl i doplňkově u své zdravotní pojišťovny připojistit . V závislosti na rozsahu přijetí dobrovolných zásad chování v systému by pak mohla být volitelná část větší či menší.
1.2. Diferenciací nabídky pojistných produktů
Občan by měl mít možnost si z nabídek zdravotních pojišťoven v určitém rozsahu (např. cca 10 %) vybrat tu, která nejvíce odpovídá jeho individuálním požadavkům a možnostem. Tato pojišťovna by pro něj u poskytovatelů smluvně zajišťovala zdravotní péči. Pojišťovny by různou nabídkou služeb soutěžily o klienty. Nabídky pojišťoven by se lišily rozsahem krytí, způsobem organizace přístupu ke zdravotní péči, velikostí spoluúčasti, apod.. Postupně by tato diferenciace mohla zahrnout i další nadstandardní složky hrazené již mimo základní zdravotní pojištění.
Obsah různých produktů by se utvářel podle poptávky obyvatelstva, podle ekonomických možností pojistného systému a podle ochoty obyvatelstva finančně přispívat na druh či způsob péče, které omezené ekonomické zdroje systému neumožňují zahrnout do péče garantované. V zastoupení svých pojištěnců by jednotlivé zdravotní pojišťovny vytvářely žádoucí tlak na poskytovatele zdravotní péče, efektivitu a kvalitu jejich služeb.
Lze předpokládat, že při nabídce pojistných produktů, z nichž některé by přesahovaly rozsah garantované péče, by mohlo dojít ke vstupu dalších finančních prostředků do systému formou doplňkového pojištění nebo smluvně garantovaných přímých plateb.
Celý tento segment by měl charakter volitelné části.
2. Vícezdrojové financování zdravotnictví
Dlouhodobý rozvoj zdravotnictví je i při posílení tlaku na zvýšení jeho efektivity a finanční stabilitu podmíněn posílením vícezdrojového financování.
Financování ze státního rozpočtu.
Stát by měl převzít větší část financování investic do státem garantované sítě fakultních, superspecializovaných a výzkumných pracovišť. Odpisy z takto financovaných přístrojů, zařízení a budov by se nezapočítávaly do cen zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. VÚSC, případně nižší složky samosprávy by pak měly prostředky ze svého rozpočtu směrovat především k zajištění vyšší dostupnosti a kvality v případě specializované a superspecializované zdravotní péče v jednotlivých regionech a vyrovnávat tak případně požadovanou minimální provozní efektivitu..
Finanční spoluúčast pacienta
Dosavadní míru spoluúčasti pacientů by bylo možno doplnit o paušální platbu za recept na léky a zdravotnické prostředky a o takto získaný objem finančních prostředků by se pak snížila marže, která je příjmem lékáren. Další paušální platbou by mohl být fixní poplatek za duplicitní, registrujícím lékařem nevyžádanou ambulantní specializovanou péči. Platba za stomatologickou péči v případě neabsolvování pravidelných preventivních prohlídek apod.
Možnost úhrady nadstandardní péče
Občan by měl mít právo připlatit si na zdravotní péči , léky, materiál a služby nad rámec takzvaně "bezplatné" zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. To by se týkalo zejména hotelových služeb při pobytu v nemocnici včetně stravy, příplatku na dražší kloubní náhrady, a to v případech kdy jsou k dispozici levnější rovnocenné náhrady, plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Příspěvky zaměstnavatelů
Dalším zdrojem by měly být příspěvky zaměstnavatelů zejména na preventivní zdravotní programy pro své zaměstnance ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami. Ze strany státu by zde měla existovat možnost daňových zvýhodnění podporujících takto zdravotní prevenci, která by se nepochybně pozitivně projevila ve snížení sociálních a nemocenských dávek.
Doplňkové pojištění
Zdravotní pojišťovny by měly nad rámec alternativních zdravotně pojistných plánů smluvně zajišťovat, formou doplňkového pojištění, pro své pojištěnce placené služby a doplňkové pojištění zdravotních rizik. Toto doplňkové pojištění lze provádět dle zákona o pojišťovnictví formou oddělených fondů nebo dceřiných společností.
Jednalo by se například o možnost plánovaných operací v zahraničí, nárok na vyšší standard hotelových služeb při pobytu v nemocnici, úplné krytí nákladů IVF podle smluvně dohodnutého rozsahu, rozšířenou stomatologickou péči. Dále by v rámci doplňkového pojištění existovala možnost konzultace léčebného postupu s významnými specialisty v dané odbornosti, případně rozšířená návštěvní služba, včetně lékařské služby první pomoci.
Rozšíření rozsahu pojištění
Významným prvkem pro posílení bilance financování systému by byl převod nemocenského a úrazového pojištění (zákonem daného povinného úrazového pojištění zaměstnavatele) na zdravotní pojišťovny. Touto standardní evropskou variantou sociálního zabezpečení by bylo možno propojit účinnost léčebného procesu ve vztahu k úsporám na nemocenských dávkách a vhodně tak nastavit stimulaci lékařů, která je dosud u vystavování dokladu o pracovní neschopnosti v podstatě minimální.
Stejně tak by finanční stabilitu a i prevenci vzniku úrazů ve spolupráci se zaměstnavatelem posílilo převedení úrazového pojištění do kompetence zdravotních pojišťoven.
3. Síť zdravotnických zařízení, konkurenční prostředí mezi nimi a individuální smluvní vztahy mezi ZZ a ZP
V návaznosti na omezené zdroje finančních prostředků a na rychlý rozvoj medicínských oborů je nezbytně nutné koncentrovat přístrojové a lidské zdroje do menší účinnější a kvalitnější sítě zdravotnických zařízení. K tomu je nutné redukovat zásadním způsobem přebujelou síť lůžkových zdravotnických zařízení, částečně redukovat počet smluvních ambulantních specialistů ve vytypovaných oborech a posílit ambulantní složku zdravotní péče s důrazem na úlohu praktického lékaře a obecně roli primární péče v systému.
Při úpravách sítě v systému veřejného zdravotního pojištění využít tyto faktory:
pacientova (klientova) volba lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní péče,
rozhodnutí praktického lékaře, které zdravotnické zařízení svému pacientovi doporučí,
činnost zdravotních pojišťoven, které vytvářejí síť svých smluvních zařízení poskytujících péči jejich pojištěncům,
činnost orgánů státní správy a samosprávy (kraje), které dbají o to, aby rozsah a struktura sítě korespondovala s geograficko-demografickou potřebností regionu pokud se týká specializované a superspecializované péče
jednání s profesními sdruženími poskytovatelů zdravotní péče o optimální podobě sítě
Je nutno definovat vzájemný vztah poskytovatelů primární, specializované ambulantní a nemocniční péče v systému péče hrazené ze zdravotního pojištění, případně jeho varianty v prostředí alternativních pojistných plánů.
Vytvořit tlak na snížení volného a neregulovaného pohybu pojištěnců v systému stanovením vhodných podmínek u některých pojistných produktů včetně ekonomické motivace (při nerespektování podmínek zvoleného produktu a přímé návštěvě specialisty bez doporučení praktického lékaře si cenu péče hradí pacient nebo ztrácí nárok na standardní plnění).U poplatků a plateb by bylo považováno za nejdůležitější jejich optimalizační a subsidiární prvek protože jejich výše by mohla být za současného stavu i velmi nízká. Pro zajištění alternativních pojistných plánů, v zájmu služeb pro klienty plánu organizovat efektivní řetězce a panely poskytovatelů zdravotní péče s cílem zefektivnit a zkvalitnit poskytovaní nezbytné zdravotní péče občanům.
Soustředit pozornost specialistů v nemocničních ambulancích především na řešení akutních případů a na péči o pacienty, kteří byli předtím léčeni v nemocnici na lůžku.
Kvalita péče je základní podmínkou práce jakéhokoliv zdravotnického zařízení, které si chce nejen udržet v systému poskytovaných medicínských služeb své stálé místo, ale chce si mezi ostatními zařízeními získat dobré jméno a respekt.
4. Konkurence mezi ZP a problematika společných činností
Strategickým předpokladem dalšího rozvoje veřejného zdravotního pojištění je zachování plurality zdravotního pojištění prostřednictvím zdravotních pojišťoven, které umožní občanovi větší možnost výběru způsobu a struktury jím čerpané zdravotní péče.
Prostřednictvím legislativního rámce je nutné zajistit rovnoprávné postavení vzájemně si konkurujících zdravotních pojišťoven se zachováním činnosti výběru pojistného i ponecháním části takto získaných prostředků pojišťovnám jako základních motivačních prvků.
Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami by byla založena především na alternativních zdravotně pojistných plánech, na úrovni kvality poskytovaných služeb a nabídce doplňkového připojištění.
Pro zefektivnění systému veřejného zdravotního pojištění propojit zdravotní a nemocenské pojištění a umožnit ZP výhradně poskytovat úrazové pojištění.
V zájmu zajištění rovných podmínek jako základního předpokladu konkurence zdravotních pojišťoven bude nutno dořešit problematiku společných činností jako např.:
vedení registrů
informační a analytické centrum
mezinárodní platby v rámci zdravotního pojištění
doplnění výše přídělu do provozních fondů o všechny náklady vyplývající z činností, které se nově pojišťovnám ukládají (např. řešení dopadů vyplývajících z mezinárodních smluv, zákonných povinností apod.)
novelizace předpisů pokud jde o účtování nákladů na telekomunikační poplatky při plnění nových povinností zdravotních pojišťoven - předávání informací apod.
prosazování společných cílů zdravotních pojišťoven v dobrovolném svazu
ovlivňování právní úpravy veřejného zdravotního pojištění s cílem rovnoprávného postavení všech zdravotních pojišťoven, a to zejména v oblasti
přerozdělování pojistného
úhrad za zdravotní péči
spolupráce při dohodovacích řízeních o úhradách zdravotní péče
spolupráce při vymáhání dlužného pojistného
-  -
|
| |
|
|
