Vítejte na ZDRAV.cz
  Hledat

Rozšířené hledání

  Menu
· Všechna témata
· Archiv
· Statistiky
  Přihlášení
Uživatelské jméno

Heslo

Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled...
  Uživatelské menu

  Bezcigaret.cz
Do nového dne
uh, uh, uh
s cigaretou
  Redakce
· Reklama
· Redakce
· Prohlášení
  Archiv html
· Adresář firem
· Zákony a vyhlášky
· Marketing pro zdraví
  Zdrav.cz

Přidat zdrav.cz
do Oblíbených položek

Ikona na Vaše stránky
www.zdrav.cz

Zdrav.cz
jako Výchozí stránka

Čtvrtek, 10.Únor 2000 Články 

S čím vším lze spojovat transparentnost v našem zdravotnictví? Nevytratily se postupně z tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR její celosvětově všeobecně uznávané cíle? Je péče o zdraví populace akceptovaným cílem tvůrců zdravotní politiky? Jaké jsou možné důvody netransparentnosti našeho zdravotnictví? Stalo se zdravotnictví kořistí zájmových skupin, které zápasí o moc a zisk? Je zdravotnictví v ČR srozumitelné a přijatelné pro pacienty?



Otázka o transparentnosti našeho zdravotnictví
byla mottem semináře pořádaného v říjnu 1999 mezinárodní organizací Transparency International v Praze. Mezi užšími cíli semináře bylo posouzení řady současných problémů v péči o zdraví, ale i věcných záměrů chystaných zákonů o zdravotní péči a veřejném zdravotním pojištění z hlediska transparentnosti zdravotnického systému a rizika korupce. To vše z pohledů různých účastníků. Jednodenní jednání semináře bylo rozděleno do tří okruhů: (1) společenské problémy zdravotnictví z pohledu pojištěnců a pacientů (občanů), (2) problémy z pohledu poskytovatelů, plátců, státní správy (z přizvaných politiků se nedostavil žádný), (3) možná východiska pro řešení diskutovaných problémů.
Širším záměrem působnosti Transparency International v ČR jsou různé aktivity směřující proti korupci jako jedné z příčin celospolečenských ztrát a sociální dezorganizace (Transparency News No 1/1999, bližší informace jsou přístupné také na internetu: www.transparency.cz). Volba pojmu transparentnosti se ukázala s časovým odstupem jako velice podnětná nejen pro samotný seminář, ale i pro více obecně zaměřené zamyšlení.

Co je korupce?
Diskuse o významu samotného pojmu korupce vedou k mnoha různým definicím a modelům korupce, které se snaží postihnout aspekty deviantního chování jedinců ve společnosti, zaměřeného na maximalizaci jejich vlastního zisku nebo jiných výhod v takovém agresivním rozsahu, který již vede k evidentním ztrátám společnosti. Kongres OSN vKáhiře v roce 1995 definoval korupci jako “úplatkářství nebo jiné chování ve vztahu k osobám, jimž byla svěřena odpovědnost, které porušuje jejich povinnosti vyplývající z jejich postavení a směřuje k získání nepatřičných výhod jakéhokoli druhu pro ně samé nebo pro jiné”. Korupce tedy není jen úplatkářství a netýká se pouze veřejných činitelů nebo jiných držitelů veřejné moci či veřejného postavení (podrobněji viz: Vládní program boje proti korupci v ČR; dostupné na: www.mvcr.cz). Významným znakem korupčního chování je, že není obvykle personifikována oběť. Ve většině případů je obětí společnost. Ve výše uvedené definici korupce je významné upozornit na aspekty odpovědnosti, povinnosti a postavení osob, které se mohou stát cílem korupčních aktivit. Nedostatečné (netransparentní) právní vymezení těchto aspektů zákonnými normami znemožňuje účinná opatření v boji proti korupci, neboť státní moc lze uplatňovat jen v případech, v mezích a způsoby, které stanoví zákon. Základní kroky boje proti korupci tedy vedou cestou zákonodárného procesu.
Formy korupce
jsou obvykle děleny na “velkou” (zbrojní zakázky, veřejné stavby, dodávky průmyslových a dalších celků) a “malou” (drobné úplatky ve službách a v souvislosti s rozhodování orgánů státní správy a samosprávy).
Ke korupčnímu chování nelze ale řadit např. špatné hospodaření, politická rozhodnutí, která neřeší společenské problémy, nesprávná manažerská rozhodnutí – tj. chování, která apriori nesledují získání nepatřičných výhod. Tyto další případy nesplňují definiční kritéria korupce, avšak často souvisí s nízkou úrovni vytvořených pravidel, neinformovaností zúčastněných aktérů – obecně s výsledky tvorby a realizace dané politiky. Z hlediska společnosti jde však také o reálné problémy/ztráty (společnost je obětí). Je otázkou, které z uvedených typů chování(korupční, nekorupční) představují větší podíl příčin vzniku společenských problémů. Společným znakem všech těchto uvedených typů chování (včetně korupce) je však nízká transparentnost. V dalším textu nejsou jednotlivé typy chování striktně rozlišovány a jsou vztahovány pouze k transparentnosti, tedy k jakémusi “symptomu” širšího významu z hlediska “diagnostiky” celospolečenských problémů ve zdravotnictví.
Výzkum korupčního chování popuje různá vývojová stadia: (a) náhodná korupce, (b) spontánně regulovaná korupce, (C) organizovaná korupce a (d) systémová korupce (viz P.Frič a kol.: Korupce na český způsob. G plus G, Praha 1999). V ČR jsme v průběhu 90. let svědky pronikání korupce současně do několika resortů (např. obrana, vnitro, zdravotnictví). Účastníci uvedeného semináře ještě netušili jaké skandální odhalení bude v resortu zdravotnictví popsáno formou společenského románu (P.Verner: DAVID A GOLIÁŠKA. Formát, Praha 1999). Čtenář této knihy si nutně klade otázku proč nedošlo buďto k soudnímu procesu proti autorovi knihy a nebo k zahájení trestního šetření popsaných událostí.
Určit hranici mezi různými typy chování ekonomických subjektů ve společnosti, které jsou ještě společenským přínosem a na druhé straně chováním, jež je již společensky škodlivé, vyžaduje pečlivé definování “pravidel hry” a hodnocení výsledků cílově orientovaného chování. Ze samotné definice korupce vyplývá, že hlavním kritériem by měl být vznik společenských ztrát, které lze v jednodušším případě vyjádřit i finanční částkou. Závisí však také na tom, je-li vůbec existence korupčního chování společností dostatečně vnímána a jak je definována a hodnocena. Významnou bariérou jsou také různé přístupy k měření společenského užitku, či společenských ztrát. V nedávno provedeném sociologickém dotazníkovém šetření v ČR bylo zjištěno, že značná část společnosti považuje korupci v sociologickém dotazníkovém šetření za “normální chování”. Jistou útěchou by mohla být myšlenka, že tento názor dotazovaných občanů zřejmě není dostatečně odvozen od rozpoznání podstaty různých forem korupce a nejsou v něm odlišeny další společensky ztrátové typy chování.
U korupčního chování nejde zjevně jen o dědictví předchozího režimu, jak ukazují četné korupční skandály ve státech, které měly více příležitostí k tvorbě svého právního rámce a jeho vymahatelnosti. Jako možné měřítko korupčního chování jsou diskutovány lidské hodnoty, tj. “široká tendence dávat přednost určitým stavům věcí před jinými” nebo “zastávat názor, že určitý způsob jednání nebo cílový stav existence zasluhuje přednost z osobních i sociálních důvodů před alternativními způsoby jednání nebo cílovými stavy existence” (viz Velký sociologický slovník, Karolinum, Praha 1996, str. 375). Takové pojetí korupce je však již značně široké a lze spíše hovořit o efektivnosti tvorby a realizace politiky - často mohou být učiněna z hlediska společenského vývoje ne zrovna efektivní rozhodnutí, která nemusí být spojena přímo s korupcí, ale vyplývají z nedostatku zkušeností a znalostí. Avšak společnosti neprospívající přijatá rozhodnutí jsou zároveň podezřelá i z možné korupce. “Diagnostika, prevence a rychlá a účinná terapie” korupčního chování nejsou zjevně v ČR ještě na takovém stupni praktického využití, aby byly významným aspektem pro rozhodování jak jednotlivců v běžném životě, tak i politiků při tvorbě právních norem.

Cíle zdravotní péče
Za jedno z východisek při hledání transparentní péče o zdraví můžeme považovat konsensus v otázkách definice cílových stavů pro tvorbu zdravotní politiky. K dosažení konsensu se lze sice přiblížit podporou racionálního poznání, avšak to představuje bohužel ve struktuře lidských osobností jen méně významný podíl vlivu na jejich rozhodování v porovnání s jejich zjednodušujícím ideologickým zaměřením, které má většinou dlouhodobější a tedy obtížně ovlivnitelný charakter. V oblasti poměrně složitých společenských jevů hrají významnou roli intuitivní poznávací procesy. Racionální posun poznání v oblasti společenských jevů vyžaduje značné úsilí při zpracování velkého množství různých teoretických konceptů více oborů (sociologie, politologie, ekonomie, etika, právo, filozofie). Avšak i toto poznání v sobě nese četná rizika zjednodušujících přístupů a modelů složitých společenských interakcí.
Mezi obecné cíle zdravotní péče spadá úroveň zdravotního stavu obyvatelstva (podpora a obnova zdraví); poskytování zdravotnických služeb efektivním způsobem a to zhlediska rozhodnutí, která jsou učiněna jak na mikro úrovni (např. vztah pacient-lékař, plátce zdravotnických služeb-poskytovatel služeb), či na makro úrovni (rozhodnutí spojená např. s pojistným plánem určité zdravotní pojišťovny, rozhodnutí zakotvená v právních normách); stejná dostupnost zdravotní péče jedincům a populačním skupinám; ochrana jedinců před rizikem důsledků onemocnění – pojištění rizik; optimalizace organizačního uspořádání poskytovaných služeb a jejich správy či řízení (substituce příliš nákladných služeb méně nákladnějšími alternativami – rozsah nabídky různých typů služeb, léčebné postupy, medicína založená na důkazech, autonomie poskytovatelů, decentralizace státní správy).

Příklady korupčního chování
Se spektrem různých aktivit více či méně blízkýchkorupci ve zdravotnictví se můžeme setkat v několika rovinách: vztah pacient-lékař, tvorba právních norem v oblasti zdravotnictví, rozhodování různých aktérů o rozdělení finančních prostředků, transformační procesy (privatizace, změny v organizačním uspořádání a financování) – politická korupce. Tvorba zdravotní politiky (právních předpisů) a rozhodování o rozdělení prostředků mezi jednotlivé segmenty zdravotnických služeb představují makroúroveň, která podmiňuje řadu od ní odvozených typů chování na mikroúrovni (pacient-lékař, lékař-výrobce/distributor léčebných technologií, poskytovatel-plátce služeb, hospodaření plátců a poskytovatelů zdravotnických služeb).
V konkrétní podobě lze uvést příklady z privatizace (případ Homolka), podivné smluvní vztahy mezi Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze a Ortopedickým centrem v Praze Roztylech, aktivity výrobců a distributorů léčiv při osobním ovlivnění preskripčního chování lékařů, způsob odběru a nakládání s lidskými orgány, tkáněmi a krví při transplantacích nebo hospodaření s fondy zdravotního pojištění na zajištění léčebných pobytů dětí u moře (viz výsledky šetření NKÚ). Z hlediska tvorby právních předpisů existují různé příklady ustanovení diskutovaných nebo i přijatých v legislativním procesu v oblasti zákona o léčivech nebo ve zdravotním pojištění, jejichž společným znakem je tvorba netransparentního prostředí nebo nedokonalých pravidel, často v kombinaci s nízkou vymahatelností práva. Příkladem mohou být zákony č. 551/1991 Sb. a č. 280/1992 Sb., které v době svého přijetí nedostatečně vymezovaly pravidla hospodaření a jejich kontrolu. Teprve novely zákonů po roce 1995 sledovaly cíl dotvořit chybějící pravidla hry. Uvedené spektrum příkladů dokladuje na jedné straně obtížnost klasifikace těchto událostí, ale z hlediska dlouhodobého pohledu na jejich vývoj je patrné, že dříve nebo později dochází ke korekcím přijatých rozhodnutí z hlediska jejich společenského užitku.

Aktéři a instituce
Pro pochopení procesů tvorby a realizace zdravotní politiky je velice významná analýza vztahů mezi různými aktéry a institucemi, tj. pravidly, která vymezují chování aktérů. Podstatným aspektem je přitom evoluce institucí. Aktéry na scéně zdravotní politiky je vhodné klasifikovat do různých skupin (volení představitelé parlamentu nebo místních zastupitelstev, jmenovaní úředníci státní správy, politické strany, manažeři různých organizací, poskytovatelé zdravotnických služeb a jejich četná sdružení, média, voliči, pacienti, pojištěnci).
Obr. Aktéři a instituce

Skupiny různých aktérů ve zdravotnictví mají často odlišné zájmy a právě nevyváženost reprezentace těchto zájmů vede k problémům, jež souvisejí s otáztkami transparentnosti, šedé ekonomiky, korupce, dostupnosti služeb, medicínské a technické neefektivnosti a ve spojitosti s tím vším bohužel mnohdy také k rozsáhlým celospolečenským ztrátám.
Analýza chování aktérů ve vztahu k existujícím institucím a procesu jejich tvorby nám umožňuje poodhalit, jaké jsou příčiny likvidace zdravotních pojišťoven, bilanční nerovnováhy mezi příjmy a výdaji zdravotního pojištění, diskutabilních výsledků hospodaření nemocnic, tunelování některých nemocnic, vysokého podílu výdajů na léčiva na celkových výdajích na zdravotnictví, nadměrné nabídky zdravotnických služeb, plýtvání ve zdravotnictví, ale i přetrvávající růst počtu nově vzniklých nádorových onemocnění.
Řešeníuvedených problémů a jejich příčin lze hledat pod společným jmenovatelem tvorby a vzniku formálních a neformálních (morálka) institucí, jejichž cílem je omezovat chování aktérů ve společnosti s cílem společenského rozvoje, zabránění ztrát, sociální dezorganizace. Instituce však nevznikají ve vzduchoprázdnu a jejich tvorba a praktické použití závisí na aktérech, jejich vzájemné komunikaci a v obecném pohledu na tom, jak se aktérům ve společnosti daří dosáhnout rovnováhy institucí ve vztahu k existujícím společenským problémům/ztrátám, či rozvojovým příležitostem.
Ve zdravotnictví byly v ČR v průběhu 90. let vytvořeny nové formální instituce jako např. zákon o veřejném zdravotním pojištění, zákony a zdravotních pojišťovnách, výběru pojistného atd. Pro jednotlivé aktéry tak byly vymezeny jejich nové role, spojené s odpovědností, kontrolními mechanismy, rámcem a pravidly pro rozhodování o celé řadě parametrů (pojistné plány, rozdělování finančních prostředků mezi jednotlivé oblasti a typy zdravotnických služeb). Slabá místa obsahují jak některé vzniklé instituce, tak i nepřipravenost různých aktérů na nová pravidla. Proces tvorby institucí a vzniklá slabá místa byli některými “zkušenými” aktéry obratně využity pro sledování jejich vlastních zájmů. Na jedné straně tak vznikly nové pozitivní motivace aktérů s cílem efektivního rozvoje služeb, na druhé straně bez potřebné kontrolní regulace nebo rychlé reakce na vzniklé problémy se různá chtěná a nechtěná slabá místa institucí stala zdrojem celospolečenských ztrát.

Problémy z pohledu pojištěnců a pacientů (občanů)
Zástupci pacientů a pojištěnců, kteří se v ČR zatím sdružují pouze na centrální úrovni (Občanské sdružení na ochranu pacientů, Svaz pacientů), upozornili na problémy související s nedostatečným vymezením práv pacientů a jejich velice omezenou vymahatelností, postupy vyřizování stížností pacientů, existenci šedé ekonomiky ve zdravotnictví, problémy ve vztazích lékařů a pacientů. Zatím není objektivně doloženo (např. sociologické průzkumy) jak velký problém tato upozornění v ČR představují.
Poskytovatelé zdravotnických služeb a plátci vnímají také další aspekty ve vztazích pacient-lékař. Tento vztah je nepochybně ovlivněn zvýšeným očekáváním na straně pacientů z důvodu rozvoje léčebných technologií. Na semináři o transparentnosti ve zdravotnictví byl jedním z přítomných lékařů prezentován překvapivý názor, že dostupnost zdravotnických služeb je v ČR pro pacienty až příliš velká (“zdravotnické služby jako švédský stůl”). Ale ti, kteří zejména rozhodují každodenně a se značnou mírou odpovědnosti o hospodaření s těmito “švédskými stoly” jsou právě lékaři. Lékaři sami se ve své praxi často naopak setkávají s případy, kdy pacienti vyhledají zdravotnické služby pozdě nebo vůbec. Účelová zjednodušení pohledu na vztahy pacientů a zdravotníků a na chování konkrétních skupin pacientů asi nelze považovat za racionální východisko pro tvorbu zdravotní politiky.
Vedle různých názorů jsou zde však i fakta v podobě nedostatečné reprezentace zájmů pojištěnců v systému zdravotní péče. Orgány v systému veřejnoprávních pojišťoven (správní a dozorčí rady) nepředstavují účinnou kontrolu hospodaření a rozhodování ve zdravotních pojišťovnách. Způsob volby nebo jmenování zástupců pojištěnců do těchto orgánů je málo demokratický a podle platné právní úpravy jsou takto jmenovaní představitelé pojištěnců vázáni mlčenlivostí a nemohou tedy veřejnost o ničem informovat. Za takové situace je jejich funkce téměř zbytečná. Takto definovaný právní rámec jejich činnosti je naopak může vystavovat působení různých korupčních tlaků.
Nezávislý pozorovatel stávajícího pluralitního systému veřejného zdravotního pojištění v ČR a jeho vývoje v průběhu 90. let si nutně musí položit otázky o smyslu jeho institucionálního rámce a organizačního uspořádání. K čemu je pojištěncům prospěšná existence velkého množství zdravotních pojišťoven, která vede ke zbytečně vysokým nákladům na zajištění jejich provozu, kontrol hospodaření a různých dalších dodatečně vznikajících nástrojů, nutných k přerozdělování pojistného, administrace poskytovatelů zdravotnických služeb s více pojišťovnami, atd.? K čemu jsou drahé tahanice těchto pojišťoven o pojištěnce? Snahy o necenovou konkurenci mezi zdravotními pojišťovnami vyústily až ve zkrachování některých z nich. Společenské ztráty takového chování se pohybují v miliardových částkách. Vývoj zdravotního pojištění v ČR bohužel ustrnul ve stadiu jakýchsi “finančních organizací”, které se nedostatečně zabývají hodnocením rizika výskytu pojistných událostí (nemoci) a spotřebou a kvalitou služeb vynaložených na jejich plnění nebo předcházení jejich vzniku (prevence, diagnostika, terapie, péče o zdraví populací).
Problémy s transparentností z pohledu pojištěnce a pacienta (občana)
Okruh problémů Konkrétní příklady
Nízká úroveň ochrany práv pacientů a pojištěnců ve stávajících právních normách ale bohužel i v návrzích chystaných nových právních norem. Velice mlhavě a nedostatečně vymezené postupy ochrany práv pacientů a pojištěnců. Neuspokojivě řešené stížnosti pacientů.
Způsoby reprezentace zájmů občanů (veřejné zájmy), jejich formulace a uznání. Způsob volby členů orgánů veřejných zdravotních pojišťoven (veřejnoprávních korporací) a výkon jejich funkce.
Nedostačující dostupnost validních a průkazných informací o potřebě, spotřebě a nabídce zdravotnických služeb Stávající způsob organizace sběru, zpracování a zveřejnění dat v resortu zdravotnictví. Malá využitelnost údajů pro analýzy a výzkum. Odlišné soubory dat zdravotních pojišťoven a ÚZIS.
Váznoucí komunikace mezi aktéry tvorby a realizace zdravotní politiky (možnost většího využití internetu) Nedostatečné publikování potřebných informací o diskusi nad koncepčními materiály, věcnými návrhy tvorby zdravotní politiky, výsledky zdravotního pojištění, hospodaření pojišťoven a nemocnic.
Nízká úroveň odpovědnosti aktérů Rozhodnutí o pojistných plánech pojišťoven, nevyvážená bilance zdravotního pojištění, mlčenlivost členů správních a dozorčích rad, nucená likvidace zdravotních pojištění (miliardové ztráty)
Kvalita rozhodování o alternativách, lobby, zájmy, informace, principy meze, ideologie, věcná stránka, nedostatečná analytická podpora rozhodování Rozhodovací procesy při tvorbě a realizaci zdravotní politiky, odpovědnost politických rozhodnutí za ekonomické a společenské důsledky v porovnání s reprezentací úzkých zájmů, preskripční chování lékařů, pasivita zdravotních pojišťoven při “nákupu” zdravotnických služeb
Možné zneužití postavení veřejného činitele Výzva ČLK lékařům, aby vyžadovali přímou úhradu za poskytované služby, které jsou hrazeny ze zdravotního pojištění (1997)
Opakovaná nedodržování platných právních norem při hospodaření ve zdravotních pojišťovnách a u poskytovatelů zdravotnických služeb Nálezy Nejvyššího kontrolního úřadu v průběhu 90. let

Jestliže byla právní úprava (zákon č. 280/1992 Sb.) pro vznik pluralitního systému zdravotního pojištění přijata na základě podnětu právě těch, kteří v těchto pojišťovnách nalezli své pracovní uplatnění, pak jde především o prosazení cílů určité zájmové skupiny. Zdravotní pojišťovny mezi sebou v rámci necenové konkurence vedou další “legislativní boje” zaměřené na tvorbu různých účelových fondů, z kterých mohou nabízet svým pojištěncům další služby nebo získat výhody. Politici v obou komorách Parlamentu jsou všem takovým krokům často příznivě nakloněni.
V rozporu s požadavky Evropské komise je tak vytvářen netransparentní právní rámec. Jde např. o poslanecký návrh novely zákona č. 551/1991 Sb. (parlamentní tisk 297), jejímž záměrem je vyčlenit ze základního fondu zdravotní péče částku 0,3% základního fondu do fondu prevence k financování “preventivních programů nad rámec preventivní péče podle zvláštního zákona”. Již z této samotné formulace účelu zvláštního fondu je patrna značná netransparentnost a nestandardnost přístupu k preventivní péči. Přitom léčebné pobyty dětí u moře by bylo možno hradit mnohem transparentnějším způsobem přímo ze základního fondu zdravotního pojištění a v souladu s indikačními pravidly. Proč zde tedy vznikl tak silný poslanecký zájem, tolerovaný pasivitou samotného Ministerstva zdravotnictví, na méně transparentní alternativě? Bližší pochopení umožňují výsledky šetření NKÚ ve VZP za období 1996-98.
Organizační uspořádání
největší zdravotní pojišťovny v ČR je natolik centralizováno, že participace okresních pojišťoven na řízení jejich provozu je spíše redukována, než aby se vývoj ubíral cestou decentralizace. Pojistný plán VZP je sestavován pouze na úrovni Ústředí VZP, okresní pojišťovny žádné pojistné plány nezpracovávají a nesledují ani celkovou spotřebu zdravotnických služeb svých vlastních kmenových pojištěnců. Zdravotnické služby jsou tak hrazeny podle místa jejich poskytnutí a ne pouze ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci. Poslanci o pojistné plány a výroční zprávy VZP přílišný zájem nejeví, neboť je projednávají obvykle až se značným zpožděním několika měsíců za věcně návaznými termíny na projednávání návrhu zákona o státním rozpočtu nebo v souvislosti s projednáváním státního závěrečného účtu. Hodnocení Výroční zprávy, účetní závěrky a Pojistného plánu VZP Poslaneckou sněmovnou a vládou neodpovídá významu těchto dokumentů. Poslanci si dokonce v roce 1996 schválili novelu § 15 zákona č. 280/1992 Sb. podle které se z nepochopitelných vzdali projednávání výročních zpráv, účetních závěrek a pojistných plánů zaměstnaneckých pojišťoven. Touto novelou se zbavili odpovědnosti hodnotit hospodaření v pojišťovnách, které byly zřízeny podle zákona přijatého na základě poslanecké iniciativy!
Ukazuje se, že možný konflikt zájmů, kdy někteří poslanci jsou zároveň členy správní a dozorčí rady VZP a zároveň každoročně rozhodují o zásadním rozdělení prostředků v rámci VZP, není efektivním zastoupením zájmů pojištěnců a odporuje principu odděleného výkonu správy a její kontroly. Poslanci si nečiní těžkou hlavu z bilanční nerovnováhy mezi příjmy a výdaji VZP, která se v několika posledních letech pohybuje až kolem 10 mld. Kč. Nástroje pro vymáhání pohledávek pojistného na zdravotní pojištění jsou přitom ze strany převažující většiny politiků vědomě udržovány ve stavu neúčinnosti. S jinou iniciativou na řešení problémů ale politici nepřichází. Čí zájmy jsou tedy takto reprezentovány a komu to vše prospívá? Jak si lze vysvětlit nečinnost všech existujících kontrolních mechanismů (orgány pojišťoven, Ministerstvo zdravotnictví, Poslanecká sněmovna) v případech, kdy v roce 1998 došlo v porovnání s rokem 1997 k 20-60% růstu nákladů na různé segmenty poskytovaných zdravotnických služeb? Významné jsou i rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami a některé tyto hodnoty jsou v rozporu s pojistným plánem. V případě VZP se taková nečinnost dostává i do rozporu s § 7a zákona č. 551/1991 Sb. Lze celý tento vývoj považovat za transparentní?
Četní lékaři a někteří jejich zástupci v různých sdruženích a komorách se domnívají, že prioritním východiskem problémů financování a úhrad zdravotnických služeb jsou vyšší spoluplatby pacientů nebo omezení stávajícího rozsahu služeb v rámci veřejnoprávního zdravotního pojištění za vzniku větší nabídky pacienty přímo hrazených služeb. Jde samozřejmě o rozvoj dalšího finančního zdroje, avšak za situace, kdy se se stávajícími prostředky plýtvá a nakládá nehospodárně, nelze toto opatření považovat podle rozšířeného názoru pojištěnců za efektivní. V CŘ neexistuje např. veřejná ročenka zdravotního pojištění, která by podrobně analyzovala spotřebu (včetně nákladovosti) různých typů zdravotnických služeb ve vztahu kpotřebě zdravotní péče. Právní rámec pro sběr a zpracování dat (zákon o statistice) představuje spíše bariéru pro dostatečně vypovídající sběr a zpracování dat, než potřebný rámec pro dosažení větší transparentnosti. Cestou hledání různých výjimek lze sice dospět k potřebným informacím, ale pravidlem se spíše stalo pasivní přešlapování před těmito bariérami namísto jejich aktivního zdolávání. Přitom se všichni snadno shodnou na skutečnosti, že proces kvalitního rozhodování při tvorbě a realizaci zdravotní politiky se bez i přístupu k informacím neobejde.
V problémech z pohledu pojištěnce/pacienta dominují okruhy jako
: ochrana práv pacientů, způsob reprezentace zájmů občanů při řešení společenských problémů, dostupnost průkazných informací, odpovědnost aktérů a její vymahatelnost, nízká kvalita rozhodovacích procesů při tvorbě zdravotní politiky, vedoucí k netransparentnímu institucionálnímu rámci a společensky ztrátovému typu chování ekonomických subjektů.

Netransparentní místa ve zdravotnictví z pohledu poskytovatelů, plátců, exekutivy, médií, výzkumu a analýz
Samotní aktéři z řad poskytovatelů zdravotnických služeb, plátců a státní správy, vnímají citlivě celou řadu problémů, které souvisejí s nízkou transparentností. Neexistence zákona o státní službě je již dlouhodobě chápána jako jedno ze slabých míst v práci státní správy, která se snadno ocitá pod silným politickým tlakem.
Problémy transparentnosti z pohledu poskytovatelů, plátců a státní správy
Okruh problémů Konkrétní příklady
Proces věcných a politických rozhodnutí. Nepřevažují při rozhodování politická kritéria nad věcnými? Nízká úroveň věcných a analytických přístupů. Metodiky pro zpracování pojistných plánů zdravotních pojišťoven nezohledňují potřeby zdravotnických služeb, nekladou důraz na strukturovanou analýzu spotřeby zdravotnických služeb
Struktura nabídky zdravotnických služeb Privatizace ani proběhlá restrukturalizace nabídky zdravotnických služeb (lékaři, lůžka) nevyřešily nadměrnou a nákladnou kapacitu služeb.
Reforma veřejné správy Nedostačující vymezení úkolů státní správy v resortních právních normách.
Bilanční nerovnováha zdravotního pojištění Rozdělování finančních prostředků Pohledávky u plátců pojistného, závazky pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotnických služeb – několik let neřešené problémy
Nízká efektivita hospodaření plátců a poskytovatelů služeb Selhávající role zřizovatelů a jejich kontrolních nástrojů. V lepším případě jsou posuzovány základní finanční ukazatele hospodaření.
Dostupnost údajů (sběr a zpracování dat) Chybějící ročenka zdravotního pojištění s podstatně širším souborem ukazatelů, než jaké jsou ve stávajících výročních zprávách a pojistných plánech zdravotních pojišťoven.
Choulostivým problémem českého zdravotnictví je nadměrná nabídka některých jeho služeb (mnoho lékařů v ambulantních specializovaných službách, stomatologii, mnoho lůžek ve velkých a nákladných nemocnicích, nadměrná kapacita některých technologií a nových stavebních investic). Struktura nabídky zdravotnických služeb je geograficky nevyvážená (rozdíly mezi okresy a velkými městy). Postup restrukturalizace lůžkové péče v období 1997-99 nebyl příliš přesvědčivou ukázkou transparentního procesu. Mnozí účastníci “výběrových řízení” ve zdravotnictví kritizují jeho průběh, avšak je nutno současně objektivně sledovat i zájmy, kterých se tyto změny dotýkají. Lékaři se snaží z pochopitelných důvodů oddalovat restrukturalizaci nadměrné nabídky ambulantních služeb (ambulantní specialisté). Meziroční nárůst nákladů na výkony ambulantních specialistů dosáhl v roce 1998 (1998/97) ve VZP téměř 50%!! To znamená, že proklamovaná regulativní opatření ve výdajové stránce pojišťovny nesplnila svůj cíl. Proces restrukturalizace lůžkové péče v ČR v posledních 2 až 3 letech rozhodně nelze považovat za společensky přínosný krok, neboť kritéria proběhlých rozhodnutí nezohlednila dostatečně geografickou dostupnost akutní a dlouhodobé lůžkové péče a nákladovost jednotlivých typů péče (základní a specializovaná akutní nemocniční péče a dlouhodobá lůžková péče).

Hledání klíčů k obnově transparentnosti
Tvorba zdravotní politiky, která reaguje na existující společenské problémy (např. zdravotní stav obyvatel) musí být především odvozena od definování a analýzy příčin těchto problémů a nikoli od potřeb a existenčních záměrů několika vybraných zájmových skupin. K problémům, které byly diskutovány patří:
Celospolečensky významné problémy
  • neutěšený vývoj zdravotního stavu (narůstající frekvence výskytu nádorových onemocnění), nedostatečně řešené omezení vlivu rizikových faktorů (determinanty zdraví), zejména životní styl, životní prostředí
  • práva pacientů, postupy vyřizování stížností, vymahatelnost práv, právní odpovědnost pracovníků ve zdravotnictví
  • reprezentace zájmů ve zdravotnictví, postavení, role a odpovědnost jednotlivých skupin aktérů ve zdravotnictví, souvislosti se zákonem o komorách – práva a povinnosti komor, účast ostatních profesních a občanských sdružení v procesu tvorby zdravotní politiky
  • sběr a zpracování dat ve zdravotnictví, veřejná dostupnost údajů (jejich publikace v ročenkách), typy statistických šetření ve vztahu k analýze efektivity, využití dat pro sekundární analýzy a výzkum
  • hospodaření poskytovatelů a plátců (státní správa, pojišťovny) zdravotnických služeb, role zřizovatelů, kontrola hospodaření, organizace, zákon o nemocnicích
  • vyhodnocení dosavadního postupu prací na věcném řešení plánovaných změn právní úpravy ve zdravotnictví, vazby na existující problémy a harmonizace s EU normami

Při zamyšlení nad samotným procesem tvorby právních norem si nutně klademe otázky o jeho postupných krocích a jejich návaznosti. Jestliže není dosaženo určitého stupně integrujícího pohledu v koncepční rovině nebo nejsou koncepční dokumenty ani předmětem jednání našich volených zástupců, či nejsou dokonce akceptovány ani na úrovni vlády, pak nemohou být překvapením potíže při projednávání návrhů samotných zákonů. I v samotném procesu tvorby zdravotní politiky tak nepochybně existují kroky, kterých lze využít ke zlepšení komunikace a tedy i k vytvoření větší transparentnosti:

Tvorba politiky – koncepční a věcné přístupy, legislativní proces
  • nakolik reagují jednotlivé koncepce zdravotní politiky v 90. letech na uvedené okruhy problémů a problematiku přidružení k EU?
  • legislativní plány MZ ČR a věcné návrhy zákonů (klíčové právní normy: veřejné zdravotní pojištění, zdravotní péče, ochrana zdraví, pracovníci a vzdělávání, komory, transplantace, léčiva), otázka existující struktury zdravotnického práva v ČR a její transformace ve vztahu ke koncepčním přístupům a k řešeným problémovým okruhům
  • právní normy v gesci jiných resortů – zákon o statistice, ochrana dat, právní postavení státních zaměstnanců, postavení představitelů veřejné správy, zákon o střetu zájmů a související problémy

Současný vývoj legislativního procesu ve zdravotnictví je charakterizován velice vyhraněnými přístupy různých aktérů, což např. vyústilo v průběhu roku 1999 v politicky neodpovědné odmítání společensky nutného prodloužení platnosti zákona o veřejném zdravotním pojištěníPS PČR. Ve zdravotnictví nejde nikterak o novou situaci. Bohužel i proces tvorby právních předpisů ve zdravotnictví v předchozích letech a za působení předchozích ministrů byl poznamenán podobnými potížemi.
Početným a členitým skupinám aktérů zdravotní politiky se nedaří komunikovat způsobem, který by vedl aspoň k přijatelné míře konsensu v koncepční a věcné rovině tak, aby bylo možno s reálnou nadějí investovat úsilí do legislativního zpracování právního rámce. K opuštění “různých politických póz a ke snížení vlivů úzkých zájmových skupin” při tvorbě nového právního rámce nebo při jeho změnách, nás vyzívá mimo jiné i Mezinárodní měnový fond. Stále více se tak ukazuje potřeba více věcně orientovaného přístupu, založeného na otevřeném a veřejném způsobu nalezení takových alternativ, které by reagovaly na společností uznané prioritní problémy. Rozhodovací procesy na centrální úrovni jsou často poznamenány nedostatečnou analytickou a výzkumnou podporou (analýzy domácích problémů, sociologická dotazníková šetření, ekonomické analýzy, výzkum více zaměřený na zadaná aktuální témata zdravotní politiky, možnosti mezinárodního srovnání a využití existujících teoretických poznatků).
Tvorba a realizace zdravotní politiky
se stala v ČR v posledních letech s převahou působištěm vybraných skupin aktérů (poskytovatelé, plátci, dodavatelé a výrobci technologií). Zdravotní péče v širším významu byla redukována převážně na zdravotnické služby. Celosvětově uznávané obecné cíle péče o zdraví nejsou v ČR dostatečně akceptovány jako východiska pro odvození konkrétních cílů, reagujících na existující významné problémy (nadměrná nabídka služeb, nevyvážená bilance veřejného zdravotního pojištění, nadměrná spotřeba některých zdravotnických služeb, stále se zhoršující ukazatele zdravotního stavu populace).
V průběhu posledních 10 let se v ČR ukazuje závislost mezi stupněm transparentnosti a efektivností tvorby a realizace zdravotní politiky. Čím větší je netransparentnost (omezený sběr a zpracování dat, jejich nepublikování, zákonem stanovená mlčenlivost členů správních a dozorčích rad zdravotních pojišťoven, informační bariéry v návaznosti na privatizační procesy nemocnic nebo s odůvodněním nutnosti velice nákladného konkurenčního boje mezi veřejnoprávními pojišťovnami a mnoho dalších), tím efektivita tvorby a realizace zdravotní politiky klesá a naopak narůstají problémy. Z tohoto obecného pohledu se zdá východisko snadné – zvýšit transparentnost.
Avšak příčiny netransparentnosti a společenských ztrát spočívají zejména v aktérech, kteří jsou přímými účastníky tohoto dění a ve způsobech jak se nám pomocí právního rámce a dalšího vzdělávání daří usměrňovat jejich chování. To je ovšem poměrně zdlouhavý proces, který spočívá také ve zlepšení personální práce nejen uvnitř politických stran a ve státní správě. Jde tedy o otázky vyváženého rozvoje jak na straně aktérů, tak i v oblasti tvorby nových institucí.
Snahy o zvyšování transparentnosti
, boje proti korupci s využitím hlubšího poznání těchto procesů mohou kvalitu tvorby a realizace zdravotní politiky v ČR velice zvýraznit. Poskytovatelé zdravotnických služeb v ČR často zdůrazňují, že zdravotnické služby jsou dostupné zadarmo. Avšak před výraznou většinou těch, kteří ve skutečnosti každý měsíc za zdravotnické služby formou pojistného a daní platí výrazné částky, jsou účelově budovány některými poměrně úzkými zájmovými skupinami bariéry netransparentnosti. Zvýšení transparentnosti by pro tyto zájmové skupiny představovalo snížení jejich prospěchu. Jejich snaha je tedy z tohoto hlediska pochopitelná.
Transparentnost procesu tvorby zdravotní politiky
se v posledních několika letech zlepšila díky využití internetu. V obou komorách Parlamentu ČR jsou dostupné různé dokumenty (parlamentní tisky, stenozáznamy jejich projednávání) a také jednotlivá ministerstva zpřístupňují část svých dokumentů. V porovnání se zahraničím jsou však ještě zatím ministerstva v ČR občanům mnohé dlužna. V zahraničí je větší otevřenost diskuse v průběhu tvorby politiky již na ministerské úrovni. Diskutovat lze i výsledky vzájemné komunikace médií s tvůrci politik. Poměrně významným zdrojem informací v ČR jsou v oblasti zdravotní politiky Zdravotnické noviny, které v průběhu 90. dokumentují četné kroky politického procesu.
Problémy nízké efektivnosti tvorby a realizace veřejné politiky jsou předmětem snah mnoha různých oborů již desítky let a k dispozici je celá řada teoretických poznatků, které vyznívají v různé míře pesimismu nebo optimismu. Jedním z opěrných bodů optimistického přístupu je vedle kvality aktérů a institucí právě dostupnost a kvalita práce s informacemi – jinými slovy transparentnost.
Zdravotní péče se mnohdy z hlediska pacientů a občanů stává v ČR nesrozumitelnou. Je zde mnoho hledisek, která se mísí a nikdo dostatečně neví, která platí a za jakých podmínek. Jednotliví aktéři vyslovují mnohdy bez patřičného zdůvodnění návrhy na jedině možná řešení spíše však jen dílčích technických problémů. Šanci na přehlednější uspořádání četných krátkodobě a mnohdy i jen úzce orientovaných hledisek by napomohlo, pokud by se cílovou prioritou stala efektivní péče o zdraví. Otázka, týkající se transparentnosti našeho zdravotnictví, která byla původně odvozena od úzkého problému korupce, se tak vprůběhu její diskuse a následných úvah ukázala jako jeden z klíčových současných problémů našeho zdravotnictví, i když je jistě různými aktéry vnímána a posuzována odlišně. O to naléhavěji vzniká potřeba obecnějšího způsobu zvýšení transparentnosti nejen našeho zdravotnictví. Diskuse o těchto choulostivých a složitých problémech nebude snadná.
MUDr. Petr Háva, CSc Fakulta sociálních věd UK, Praha


- Vytisknout stránku -

  Související odkazy
 Více z Tématu - Články

  Zdravotnické akce
Žádná akce!
Why not submit yours?


[Kalendář]

Copyright (c) 1998-2003 Marketing pro zdraví

Powered by PostNuke - GPL redakční systém