 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Zelený oční zákal
|
neboli glaukom je oční onemocnění, které charakterizují změny papily zrakového nervu a změny funkční. Glaukom se vyskytuje asi u 2 % populace. Zpravidla postihuje obě oči, ale stupeň postižení nebývá u obou očí stejný. Změny si zpočátku pacient neuvědomuje, mohou však postupovat a vyústit až v eventuální ztrátu zraku. Speciálními vyšetřovacími metodami můžeme odhalit funkční změny a vyšetřením zorného pole určit stupeň postižení.
Zelený oční zákal (glaukom)
Glaukom zelený oční zákal je oční onemocnění, které charakterizují změny papily zrakového nervu a změny funkční. Glaukom se vyskytuje asi u 2 % populace. Zpravidla postihuje obě oči, ale stupeň postižení nebývá u obou očí stejný. Změny si zpočátku pacient neuvědomuje, mohou však postupovat a vyústit až v eventuální ztrátu zraku. Vývoj onemocnění nepříznivě ovlivňují jak neúměrná výše nitroočního tlaku, tak i cévní faktory. Speciálními vyšetřovacími metodami můžeme odhalit funkční změny a vyšetřením zorného pole určit stupeň postižení.
Glaukom je onemocnění moha faktorů
Zpravidla se jedná o mechanické působení, kdy nitrooční tlak je natolik zvýšen, že ohrožuje výživu nitroočních tkání a po určité době způsobuje zhoršení zrakových funkcí. Tlak uvnitř oka je ovlivněn přítokem a odtokem nitrooční tekutiny a je za normálních okolností v rovnováze (viz obr. č. l). Zvýšená produkce nitrooční tekutiny ve výběžcích řasnatého tělíska, zejména však ztížený odtok v trámčině komorového úhlu, způsobuje zvyšování nitroočního tlaku. Kritická hodnota nitroočního tlaku je individuální a závisí zejména na cévních vlivech.
Obr. 1 Schematický řez okem a proudění nitrooční tekutiny
Postupující degenerace nervových vláken optického nervu může být způsobena nedostatečným cévním zásobením této oblasti. V úvahu přicházejí změny cévní stěny způsobené aterosklerózou, vysokým krevním tlakem, diabetem (cukrovkou) a špatnou cévní autoregulací např. u migrény nebo Raynaudova syndromu. Na prokrvení optického nervu nepříznivě působí i nízká hladina krevního tlaku, zejména pak její náhlý pokles. Krevní průtok je ovlivněn i složením krve.
Mezi další rizikové faktory patří věk. Glaukom odhalujeme většinou po čtyřicítce, vzácněji dříve, čerstvě objevených glaukomů je nejvíce mezi 60. - 70. rokem věku. Musíme uvážit i vliv genetické predispozice, proto by měli být očním lékařem vyšetřeni i rodinní příslušníci. Hormonální působení rovněž nepříznivě ovlivňuje vznik i průběh glaukomu, zejména u pacientů s diabetem a onemocněním štítné žlázy. Dlouhodobější hormonální léčba celková i místní může glaukom vyprovokovat či zhoršit. Mezi rizikové faktory patří i oční poranění, nervová onemocnění, krátkozrakost a jiná vleklá oční onemocnění.
Typy glaukomu
Primární glaukom otevřeného úhlu
U pacientů s glaukomem se hodnotí komorový úhel, který je u 70 % očí normální, otevřený a volný (viz obr. 2). Zpravidla dochází k dlouhodobému (chronickému) zhoršování odtoku nitrooční tekutiny, a tím k trvalému zvyšování nitroočního tlaku. Pokud tlak nedosáhne vyšších hodnot, bývá pacient bez obtíží. Teprve oční vyšetření odhalí déletrvající zvýšení nitroočního tlaku, které vede k ubývání nervových vláken zrakového nervu a k postupnému poklesu vidění, nejdříve v periferii zorného pole, později i v centru.
U některých pacientů může být i normální hladina nitroočního tlaku nepříznivě snášena a může se vyvíjet neuropatie terče zrakového nervu. U těchto pacientů se zpravidla jedná o zhoršené cévní zásobení terče zrakového nervu, a tam je třeba snížit průměrnou hladinu nitroočního tlaku ještě více. Mluvíme o glaukomu s normální tenzí. Naopak u některých jedinců oko snáší i vyšší průměrné hladiny nitroočního tlaku, které ani po delší době nezpůsobují změny na terči zrakového nervu a v zorném poli. V tomto případě zatím mluvíme o oční hypertenzi (vysokém tlaku). Pacienta je třeba dále sledovat, aby byly zavčas podchyceny případné počínající změny typické pro glaukom.
Obr. 2 Otevřený a volný komorový úhel
Primární glaukom uzavřeného úhlu
Úhel mezi duhovkou a rohovkou je u tohoto onemocnění velmi úzký (viz obr. 3), kořen duhovky může nalehnout na trámčinu, a tím dojde k uzavření odtoku nitrooční tekutiny. Tlak oka je výrazně zvýšen, oko je překrvené a bolestivé, bolest se šíří i do okolí. Povrch rohovky je matný, a proto je i vidění mlhavé, kolem světel je možné vidět barevné kruhy, zornička bývá rozšířena. Akutní záchvat bývá spojen s bolestmi hlavy i oka, nevolností a zvracením.
Obr. 3 Velmi úzký komorový úhel
Kongenitální (vrozený) a juvenilní glaukom
Onemocnění jsou způsobena nedostatečným vývojem v komorovém úhlu, jehož důsledkem je ztížení odtoku nitrooční tekutiny.
Sekundární glaukom
Zelený oční zákal může být způsoben i druhotně, např. postižením samotného oka zánětem či úrazem. V tomto případě bývá glaukom jednostranný.
Oční vyšetření a diagnostika glaukomu
Pro včasný záchyt glaukomu jsou vhodná pravidelná oční vyšetření a předpis korekce. Není třeba se vyšetřovacích metod obávat, protože nejsou bolestivé.
Oftalmoskopií se vyšetřuje oční pozadí a speciálně je zaměřeno na zhodnocení papily zrakového nervu. Pro přesnější diagnostiku je možné krátkodobě rozšířit zorničku. Ideální je fotografická či laserová dokumentace papily zrakového nervu.
Tonometrií je zjišťována výše nitroočního tlaku. Před vyšetřením jsou pacientovi aplikovány kapky, které dokonale znecitlivují rohovku a dovolují přiložit kontaktní plochu tonometru přímo na střed rohovky. V případě užití bezkontaktních tonometrů není třeba rohovku "umrtvovat". Nitrooční tlak u každého člověka během dne kolísá, větší výkyvy jsou zaznamenávány zejména u pacientů s glaukomem. Proto je vhodné měření nitroočního tlaku opakovat před stanovením diagnózy i pro kontrolu účinnosti léčby.
Gonioskopií je zjišťována šíře komorového úhlu. Na znecitlivělou rohovku je přiložena kontaktní plocha gonioskopické čočky, která umožňuje rozlišovat struktury a šíři komorového úhlu a určit glaukom otevřeného nebo uzavřeného úhlu.
Perimetrie je subjektivní vyšetřovací metoda, kterou je mapován rozsah a citlivost zorného pole. Při tomto vyšetření je potřebná velmi dobrá spolupráce pacienta a lékaře, jinak výsledek vyšetření nebude odpovídat skutečnému postižení zorného pole. Během vyšetřování pacient pohledem pečlivě fixuje střed zorného pole bílé polokoule a určuje, kdy je schopen postřehnout světelnou značku, která během vyšetřování mění svoji intenzitu a objevuje se po celé ploše polokoule. Po tomto vyšetření je lékař schopen posoudit stupeň postižení zorného pole oka.
Ostatní subjektivní a objektivní vyšetřovací metody doplňují hodnocení funkčního a anatomického stavu oka a cévního zásobení.
Léčba glaukomu
Glaukom zatím není možno vyléčit, léčba jenom předchází dalšímu postupujícímu poškození vláken optického nervu. Vidění se už tedy nezlepší, ale vhodnou léčbou můžeme dosáhnout stabilizace zrakových funkcí a zpomalit či zastavit postup onemocnění.
Dosavadní léčba glaukomu se zaměřuje především na snížení nitroočního tlaku, který bývá hlavním rizikovým faktorem. Některými léky je možno příznivě ovlivnit prokrvení i odolnost zrakového nervu.
Medikamentózní léčba
Léčba glaukomu bývá nejčastěji místní (jedná se o aplikaci kapek, eventuálně mastí do oka), případně může být doplněna celkovým podávání léků.
Po vhodné léčbě dochází ke kompenzaci nitroočního tlaku, tzn. že některé léky redukují množství tekutiny, která se tvoří v oku, jiné zlepšují její odtok. Způsob léčby určuje ošetřující lékař na základě vyšetření a individuálního posouzení onemocnění každého pacienta.
V případě místní léčby je třeba dodržovat pravidelné kapání do očí, neboť účinnost jednotlivých kapek je časově omezena. První kapání má být brzy ráno - hned po procitnutí (zpravidla brzy ráno bývá nitrooční tlak nejvyšší) a potom v pravidelných intervalech během dne. Poslední kapání má být těsně před usnutím. V případě aplikace betablokátorů je třeba dodržovat 12 hodinové intervaly. Frekvenci kapání doporučuje ošetřující lékař. V případě kapání dvou druhů kapek ve stejném čase je vhodné 5 minut počkat, potom teprve aplikovat druhé kapky.
Velmi důležité je také dodržování správné techniky kapání (viz obr. 4). Pacient se posadí, mírně zakloní hlavu, stáhne dolů dolní oční víčko a kape do zevní části prostoru mezi okem a dolním víčkem. Po vkápnutí zavře oči, opatrně víčko osuší a zmáčkne je u vnitřního koutku cca na 3 - 5 minut, aby zamezil odtoku účinné látky do slzného kanálku, a tím zabránil i celkovému nepříznivému působení na organismus.
Obr. 4 Technika kapání
Léčba laserem
V případě neúčinnosti instilační léčby je někdy možné i primárně zasáhnout laserem. U pacientů s glaukomem otevřeného úhlu se provádí laserová trabekuloplastika, u pacientů s glaukomem uzavřeného úhlu laserová iridotomie.
Laserový zákrok zlepšuje drenáž nitrooční tekutiny. Je nebolestivý a provádí se ambulantně. Lékař sám zváží, u kterého pacienta je provádění tohoto zákroku vhodné.
Operační léčba
Chirurgická (operační) léčba je nezbytná v případě zhoršování zrakových funkcí i přes léčbu laserem. Nejčastěji je prováděna filtrující operace, kdy je propojován prostor přední komory s prostorem pod spojivkou. Po operaci zůstává na spojivce "polštářek", pod který je filtrována nitrooční tekutina; v duhovce je vidět malý otvor, který zlepšuje průtok nitrooční tekutiny okem. Při operaci jsou někdy zakládány "povolitelné stehy", kterými je možno do 2 - 3 týdnů po operaci regulovat (snižovat) hladinu nitroočního tlaku.
U složitějších případů lékaři přistupují k implantaci drenážních kanálků, nebo k foto- či kryodestrukci řasnatého tělíska, a tím ke snížení produkce nitrooční tekutiny.
Operační výkony lze provádět ambulantně či s krátkodobým pobytem v nemocnici (1 - 2 dny). V pooperačním průběhu pacient dodržuje léčebný režim - zpravidla po dobu asi 6 týdnů aplikuje protizánětlivé oční kapky, případně další léčbu. Má-li pacient současně i šedý oční zákal rozvinutý do stadia vhodného k operaci, je zvolen kombinovaný operační zákrok: extrakce šedého zákalu, implantace nitrooční čočky a antiglaukomatózní operace v jednom sezení.
Doporučení
Pacient s glaukomem může dělat vše a není omezen v jídle ani pití. Nedoporučujeme však vypít větší množství tekutiny najednou, ale denní příjem (asi 2 litry) si rozdělit na více dávek. Lépe je vyvarovat se větší fyzické i duševní zátěže, pobytu ve tmě a práce v předklonu. Menší fyzická práce (např. pomalý zdravotní běh) naopak prospívá.
Pokud se léčíte ještě na další onemocnění, při předpisu tablet nebo jednorázových injekcí jinými lékaři-specialisty je vhodné upozornit na glaukom, protože některé léky působí na glaukom nepříznivě a jeho stav by mohly zhoršit. Specialista proto nahradí navrhovaný lék jinou obdobně účinnou léčbou.
Glaukom bývá onemocněním dědičným, proto je vhodné, aby byli sledováni očním lékařem také rodinní příslušníci.
Při správném dodržování režimu léčby můžete svůj zrak uchránit. Při nepravidelném kapání poškození papily zrakového nervu i zorného pole postupuje (viz obr. 5).
Obr. 5 Vývoj změn zorného pole při nedostatečné léčbě
Zapomenete-li si v určitou hodinu do očí kapky nakapat, učiňte tak ihned, jak si to uvědomíte a nečekejte až do příštího kapání.
Upozorněte lékaře, pozorujete-li vedlejší účinky léčby či změny vidění, informujte ho o případném vynechání léčby.
Před kontrolním vyšetřením dodržujte intervaly mezi kapáním jako po jiné dny, aby lékař mohl posoudit účinnost léčby. Není vhodné do očí kapat těsně před vyšetřením, neboť čerstvá instilace kapek zkreslí výsledky vyšetření. V případě speciálního vyšetření (perimetrem apod.) se předem domluvte s ošetřujícím lékařem na případné jednorázové změně aplikace očních kapek.
Glaukom je oční onemocnění, které není nakažlivé, neohrožuje život pacienta a je-li diagnostikováno a léčeno včas, jenom výjimečně způsobuje ztrátu vidění. Protože glaukom zatím nedokážeme vyléčit, musí být pacient léčen a kontrolován po celý život.
Jedině vhodnou a soustavnou léčbou je možno dosáhnout zpomalení či zastavení postupujícího postižení oka - stabilizovat zrakové funkce a zabránit dalšímu nežádoucímu poklesu vidění.
Autorka: MUDr. Jara Hornová, CSc.
Recenze: MUDr. Jitka Svačinová
© Státní zdravotní ústav, Praha 1998
-  -
|
| |
|
|
