 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Zásadní změna musí přijít
|
říká ekonom Miroslav Zámečník na iHNed.cz.  Veřejnost věří úplatkům, pojišťovny platí pozdě, nemocnice jsou ztrátové. S českým zdravotnictvím je něco špatně. Autor postupně rozebírá klíčové body zdravotnictví a předkládá různé recepty na jejich řešení. Postupně si všímá stárnutí populace, vztahu počtu lůžek k počtu obyvatel, role zdravotních pojišťoven, motivace klientů a podivných cen léků, o kterých se příliš nemluví. Autor také poukazuje na možné úspory v systému a hledá inspiraci v zahraniční. Text následuje.
Zásadní změna musí přijít
Sebekritický Angličan (připusťme, že i tací se najdou), který měl možnost seznámit se se současným českým zdravotnictvím, asi konstatuje, že na to, jak jsme chudí, máme ve srovnání s Velkou Británií zdravotnictví téměř
excelentní. A je pravda, že české zdravotnictví dosáhlo od roku 1989 úspěchů, které nemají s výjimkou malého a bohatého Slovinska v postkomunistických zemích obdoby. To se projevilo i zlepšením zdravotního stavu populace, i když svoji roli sehrál také příklon ke zdravějšímu životnímu stylu.
Jenže systém přes opakované pokusy o korekce největších "samožerných" excesů akumuluje významné provozní ztráty a zjevně potřebuje zásadní změnu. Inspiraci lze hledat ve Velké Británii, Nizozemsku, USA. Také tam
se ale učí z chyb.
STÁRNEME
I u nás se zdravotnictví musí připravit na velkou výzvu v podobě stárnutí populace, což znatelným způsobem zvýší tlak na poskytování péče seniorům. Občané starší 65 let konzumují v průměru v zemích OECD čtyřnásobek zdravotní péče než lidé v předdůchodovém věku. Podle středních variant demografických prognóz pro ČR se může počet obyvatel starších 65 let do roku 2050 oproti současnosti zdvojnásobit a jejich podíl na celkové populaci překročit 30 %. Demografická prognóza navíc vyžaduje podstatnou strukturální změnu v lůžkovém fondu.
Paradoxně ani technologické inovace nenabízejí naději na rychlé řešení. Ve zdravotnictví totiž mají vzhledem ke svému převažujícímu charakteru (neodstraní nemoc, ale zmírňují její následky) a nastaveným pojistným modelům (nasazení nových technologií je hrazeno z pojištění) zpravidla za následek růst výdajů, nikoli jejich úsporu.
DVĚ CESTY
Česká republika nastavila model, který představuje vysokou koncentraci asymetrické informace a morálního hazardu jak na poptávkové, tak i nabídkové straně a přes doposud přiměřené výdaje (měřeno podílem k HDP) se ocitá na rozcestí - eskalace potřeb a výkonů naráží na bariéru možností veřejných rozpočtů. V zásadě si může vybrat dva základní směry dalšího vývoje.
Jeden vede přes regulaci výkonů "shora" ve snaze kontrolovat růst výdajů tak, aby se zdravotnictví nestalo permanentní brzdou pro reformu veřejných financí. Důsledkem utužení finančního centralismu, kdy možná zaslechneme úvahy o nesmyslnosti existence tolika zdravotních pojišťoven a velkých úsporách v případě jejich zfúzování, skutečně může být dosažení určité finanční rovnováhy, ale za cenu zhoršení kvality péče, především kvůli dlouhým čekacím lhůtám a potlačení nezbytných investic. O dlouhodobé finanční udržitelnosti tedy v pravém slova smyslu hovořit nelze. Makroekonomická opatření pro kontrolu výdajů na zdravotnictví se ukázala v zemích OECD účinná pouze částečně a nemohou být jediným převažujícím nástrojem.
Ve své klasické podobě tuto cestu pěstovala Velká Británie po celá desetiletí, už od roku 1948. Fakticky socialistické zdravotnictví v provedení National Health Service se stalo synonymem mizerné péče - endoprotéz, jichž se pacient nikdy nedočkal, protože než na něj došla řada, umřel. Ani britské ekonomy za těchto podmínek netěší, že z vyspělých zemí je jejich zdravotnictví jedním z nejlevnějších a spolyká tak polovinu toho, co v USA.
Klíčem pro finanční stabilizaci zdravotnictví v našich podmínkách tedy musejí být především mikroekonomická opatření na straně poptávky i nabídky, která povedou ke splnění makroekonomického zadání: zmírnit předstih tempa růstu výdajů na zdravotnictví před růstem HDP, a to bez ohledu na efekt stárnutí obyvatelstva. Dobrou zprávou je, že v současném systému jsou možnosti úspor, o nichž se nám ani nesní.
MÉNĚ LŮŽEK
Přebytek kapacity akutních lůžek (oproti průměru OECD nejméně o 30 %) a současný nedostatek lůžek následné a dlouhodobé péče je českým evergreenem a není divu, že hejtmani, kteří zdědili systém nemocnic se všemi dluhy a rostoucími provozními ztrátami, jsou velmi nespokojeni. Řešení však není v plošném oddlužování, v dnešní struktuře bude systém generovat ztráty vždy znovu a znovu. Připusťme, že (nyní už silně redukovaný) příslib ministryně zdravotnictví Součkové na částečné oddlužení nemocnic převedených na kraje výměnou za redukci kapacit představuje ekonomicky docela elegantní obchod. Pokud hejtmani peníze nedostanou, budou muset kapacitu redukovat tak jako tak, byť je to politicky nesmírně nepopulární.
Radikální možností, na niž upozorňuje hlavní zdravotnický expert Světové banky pro Evropu a Střední Asii Simon Blair (býval šéfem největší sítě veřejných zdravotnických zařízení v Austrálii), je využít pro potřeby
konsolidace lůžkového fondu soukromého kapitálu, ať již formou public private partnership (PPP), nebo přímo privatizace při zachování závazku poskytování služeb ve specifikovaném rozsahu a struktuře. Výhodou je, že
je možno začít v malém, formou pilotního projektu, který může být po vyhodnocení rozšířen.
ROLE POJIŠŤOVEN
Další oblastí je posílení pravomoci a odpovědnosti zdravotních pojišťoven, jež mohou a měly by v tlaku na úspory sehrát rozhodující roli. Jde o to využít jejich monopsonické pozice (faktický oligopol na straně nákupu s jedním dominantním hráčem) pro vyjednávání o objemu a cenách požadovaných zdravotnických výkonů, cenách léků i zdravotnických pomůcek. Motivaci k úsporám lze vytvořit i zavedením individuálních účtů pojištěnce v rámci základního zdravotního pojištění, přičemž z těchto účtů by mohla být hrazena spoluúčast, o níž hovořila
ministryně Součková.
Místo marketingových taháků typu "chytejte se zdravotní pojišťovnou plísně v bazénech, antimykotika proplácíme v plné výši" by tak pojišťovny získaly reálný nástroj, jak diferencovat svůj produkt. Vedlejším, ale pohříchu významným efektem individuálních účtů je přirozená motivace klientů, aby ve výpisech uvedené výkony odpovídaly skutečně vynaloženým: co klient, to revizor. Oblíbenou praxi fiktivních výkonů by masa motivovaných klientů zlikvidovala lépe a levněji než armáda placených kontrolorů a složitý informační systém dohromady.
Zároveň musí být zachována povinnost nediskriminovat klienty, pokud jde o základní pojištění. Alespoň do doby, než se najde lepší a sofistikovanější mechanismus, musí být rovněž zachována redistribuce zdrojů ve prospěch VZP, která má nejhorší pojistný kmen s nejvyššími riziky a málo hrazené státní pojištěnce.
ZAHRANIČNÍ INSPIRACE
Samotný systém zdravotního pojištění ovšem může být zcela změněn například podle švýcarského modelu, který stanoví (zjednodušeně) každoročně sazbu základního pojistného, jež musí každý pojištěnec zaplatit. Může si přitom zvolit z několika produktů, které se liší například výší spoluúčasti či omezením volby lékařů a zařízení. Žádný subjekt nabízející základní pojistné přitom nesmí diskriminovat klienty podle rizika, všichni musejí nabízet ze zákona stejné krytí a tento pilíř je neziskový. Sociálně slabé subvencuje kanton a federální vláda. Naopak doplňkové dobrovolné pojištění zajišťuje například výběr operatéra, termínu pro provedení zákroku, jednolůžkový pokoj apod.
Ještě dál jde singapurský model individuálního zdravotního sebepojištění, který vyloženě stimuluje racionální ekonomické chování každého účastníka. Pojištěnec odvádí na zvláštní úročený účet 6 % svých příjmů, z nichž si
platí výdaje za zdravotní péči. Webové stránky singapurské vlády pak radí pojištěncům, jak nejefektivněji s našetřenými prostředky nakládat. Kdo má malý zůstatek na účtu, dovolí si to, co je pro něj finančně přiměřené -
tedy žádný luxus v klimatizovaných sólopokojích s květinami, ale stále ještě dobrá úroveň medicínské péče. I v singapurském modelu ale existuje solidarita s pojištěnci.
MOTIVACE KLIENTŮ
Bez minimální spoluúčasti ve stanovené roční výši, poplatku za návštěvu lékaře, za vystavení receptu a za pobyt v nemocnici se neobejdeme. Jde o opatření, jež jsou uplatňována - byť s různou intenzitou a výjimkami - všude na světě.
Letošní zpráva OECD o ČR, která věnovala jednu dosti obsáhlou kapitolu právě problematice zdravotnictví, kromě výše uvedeného doporučuje, aby se podíl soukromého financování výdajů na zdravotnictví, ať již
prostřednictvím spoluúčasti nebo připojištění, v dlouhodobější perspektivě zvýšil ze současných (a ve světě ojedinělých) 8 % na (obvyklých) 25 %. Jednak to uleví veřejným financím, jednak budou komerční pojištění a trh schopny lépe reflektovat měnící se požadavky bohatnoucího obyvatelstva.
Vcelku jednoznačně doporučuje OECD zrušit originální český dualismus, kdy si lze tentýž lék koupit bez předpisu nebo na předpis se slevou pro konečného uživatele. A tak se chodí pro předpisy za lékařem. OECD rovněž zcela jasně preferuje sloučení nemocenského pojištění se zdravotním ve zdravotních pojišťovnách a výrazné snížení dávek nemocenské v prvních třech dnech nemoci. Zdravotní pojišťovny totiž mají mnohem lepší motiv kontrolovat (přicházejí o peníze), zda existuje medicínský důvod nemoci nebo lze její příčiny vidět v agrotechnických lhůtách zahrádkářů či potížích s cash flow u jejich zaměstnavatelů. Argument, že když někdo
nedostane nemocenskou první tři dny, bude marodit o to déle, je hoden národa Švejků.
V OECD jsou ekonomové, nikoli nelidové, a tak konstatují, že výjimky je možno učinit v případě sociálně slabých, kteří dostanou pro tyto účely sociální dávky.
ÚSPORY V SYSTÉMU
Především a nejdříve ale musí být na úspory nastaven celý systém. Například zavedení systému plateb nemocnicím za diagnózu, tzv. DRG systém, v němž našla zalíbení ministryně zdravotnictví, se v USA
v rámci federálního programu péče pro seniory Medicare skutečně projevil v tom, že nemocnice přestaly mít zájem o "natahování" pobytu pacienta v nemocnici. Nikdo jim za to totiž neplatil, na rozdíl od předchozího
systému fee-for-service, tedy retroaktivního proplácení provedených výkonů. Všeobecné uplatnění DRG ovšem vyžaduje detailní přípravu, po níž mohou nastoupit výběrová řízení na ty dodavatele, kteří nabídnou provedení
daných zákroků na základě DRG nejlaciněji při dodržení požadované kvality.
Ve snaze zbrzdit eskalaci výdajů na zdravotnictví v USA, které je v poměru k HDP suverénně nejdražší na světě (byť převážně privátní), se prosadily různé inovace. Dříve velmi doporučovaný systém HMO, založený na různé míře integrace "pojišťovny" s dodavateli péče a důsledné kontrole nákladů (a tedy i relativně nízkém pojistném), poněkud ustoupil do pozadí. Problémem byly především velmi časté stížnosti a spory o to, co daný pojistný plán
vlastně kryje a co si již musí platit klient z vlastní kapsy. Nynějším hitem jsou pro změnu tzv. medical savings accounts (MSA), tedy určitá obdoba singapurských individuálních účtů. MSA jsou daňově silně podporovány a je snaha využitím internetu redukovat informační asymetrie na straně klienta.
PODIVNÉ CENY
Pro ilustraci potenciálu úspor, jež jsou možné například v případě využití centralizovaného cenového vyjednávání pojišťovnami hrazených léčebných pomůcek a léků, včetně generických, u nichž vypršela
patentová ochrana, lze uvést několik příkladů.
Není tajemstvím, a zpráva OECD na to rovněž poukazuje, že tržní ceny v ČR plně hrazených léků jsou v
Německu levnější než u nás. Díky internetu si může každý snadno vyhledat, kolik je maximální úhrada pojišťovnou plně hrazených léků (www.mzcr.cz/kat/48) a kolik stojí stejný preparát třeba v Anglii,
například prostřednictvím stránky www.drugtariff.com.
A čtení je to zajímavé - třeba běžně předepisované antibiotikum Amoxycillin v dávce 500 mg má u nás maximální cenu pro konečného uživatele, hrazenou pojišťovnou, malinko přes 5 Kč za kapsli, zatímco Drug
Tariff v Británii uvádí pro září za stejnou dávku 4,10 Kč, přičemž aktuální tržní cena je pro lékárníky mnohem nižší - asi 1,30 Kč. Tento příklad není jediný, stejné je to třeba u Omeprazolu a dalších léků. I s přihlédnutím k tomu, že naše ceny jsou maximální a slevy jsou běžně 5-10 %, je tento cenový diferenciál těžko akceptovatelný.
Češi tedy mohou využít pestrý rezervoár ekonomických nástrojů a opatření, která by měla obnovit finanční stabilitu zdravotnictví. Využitím tržní síly pojišťoven při dojednávání co nejnižších cen pro své klienty
počínaje přes redukci akutních lůžek a motivaci k úsporám u nemocnic, lékařů i pojištěnců až po změnu pravidel a podmínek vydávání léků. Je se kde inspirovat a co měnit. Také je možno ještě chvíli skoro nic neměnit a
- jak blahé paměti vtipkovali cynici ve Světové bance - "prosazovat bulharský přístup k reformám". To se nejdřív dlouho nic nedělá, pak se narazí čelem do zdi a pak už to jde ráz naráz.
26. 9. 2003
Autor: Miroslav Zámečník, autor je ekonom
Zdroj: iHNed.cz
-  -
|
| |
|
|
