 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Opožděné zamyšlení nad lékovou vyhláškou
|
Zrod lékové vyhlášky platné k 1. červenci 2005 byl tradičně doprovázen silnou mediální kritikou. Novým prvkem je pouze žaloba skupiny senátorů, kteří ústavní soud žádají o zrušení celé vyhlášky. (Pokud by ústavní soud této žádosti vyhověl, určitá skupina pacientů by musela ukončit započatou léčbu nově hrazenými léky!). Tento požadavek je velmi blízký asociaci výrobců MAFS, která opětovně vystupovala v roli neúprosného kritika nedostatečné transparentnosti vyhlášky a z tohoto důvodu rovněž požadovala její zrušení. "Vyhláška porušuje zákon, neboť ve skupině léků snižujících cholesterol není zajištěn žádný plně hrazený lék. U léku proti hypertenzi prestarium se měsíční doplatek pacienta v důsledku nové vyhlášky zvyšuje na 100 korun," jsou příklady zpráv, které jsme se z médií dozvídali koncem června a začátkem července. Shodou okolností jsem 10 dnů po začátku platnosti vyhlášky vyzvedával v lékárně jak zmíněný lék proti hypertenzi, tak proti cholesterolu, a měl jsem možnost přesvědčit se, že ani jedna z těchto dvou zpráv neodpovídá skutečnosti.
Hledání rovnováhy
Přes optimistický úvod se domnívám, že vyhláška k 1. červenci 2005 kritické zamyšlení vyžaduje, byť ze zcela jiného úhlu pohledu, než se jí dosud dostalo. Nebudu se zabývat formální stránkou přípravy této vyhlášky ani analyzovat její jednotlivé řádky, ale zaměřím se na obecné postupy, jež následně jednotlivé závěry vyhlášky výrazně ovlivňují. Lékovou vyhlášku nelze nikdy jednoznačně označit za dobrou či špatnou. Každý její závěr bude patrně odlišně hodnocen výrobcem, zástupcem pacientů, lékařem či ekonomem, sledujícím cíl finanční stability resortu. Vycházíme-li z programu vlády, léková politika a tím i kategorizace se musí podílet na plnění tří úkolů: zajištění kvalitní bezpečné léčby, nezvyšování spoluúčasti pacientů a dosažení finanční stability zdravotnictví. Jen u části podnětů, které kategorizace řeší, je sladění těchto tří aspektů jednoduché. Většinou je třeba rozhodnout, který aspekt je za současné situace prioritní. Je k udržení úrovně zdravotní péče nezbytné, aby ČR byla jednou z prvních zemí světa, která zařadí do hrazení všechny léky dle žádostí výrobců, a to eventuelně i ty, jejichž účinky nebyly ještě ověřeny v běžné praxi? Má být výsledkem kategorizace jistota, že žádný občan za žádný užívaný lék nezaplatí ani o korunu více než dosud, či se nezvyšování spoluúčasti chápe obecněji jako udržení jejího současného cca 8% podílu na celkových nákladech? Nebo mělo být prioritním cílem této kategorizace přispět k finanční stabilizaci celého systému zdravotnictví tím, že průměrný roční nárůst nákladů na léky se dostane do souladu s tempem růstu příjmů?
Citlivá otázka spoluúčasti
Zvolme vylučovací metodu. Stěží lze tvrdit, že ČR v současné době zaostává za Evropou v dostupnosti účinných a bezpečných léků. Nezávislí odborníci se obecně shodují v názoru, že jen malé procento nových léků přináší skutečný léčebný přínos odpovídající vynaloženým nákladům. Přijímání nových drahých léků - pokud se nejedná o léky prokazatelně zachraňující život - nemuselo být tudíž prioritou této etapy kategorizace, neboť ani dočasná petrifikace současného sortimentu by neohrozila kvalitu zdravotní péče Spoluúčast je velmi citlivé téma sociální, a tím i politické. Neexistuje dosud obecná politická shoda, které výdaje pacienta za léky je nutno do pojmu spoluúčast zařadit a jak výši spoluúčasti měřit. Na každou běžnou chorobu má nyní lékař k dispozici mnohonásobně větší volbu léků než před cca 15 lety. Domnívám se, že lékař má reálnou možnost všechny běžné choroby léčit buď zcela bez doplatku, či s doplatkem přijatelným. Cestou ke snížení spoluúčasti není jen zvyšování úhrad, ale i snižování cen, a to zejména tehdy, prodává-li výrobce svůj lék v ČR za podstatně vyšší cenu než v jiné zemi.
Neradostná prognóza
Zdravotnictví disponuje omezenou částkou finančních prostředků. Neúměrně vysoké náklady v jedné oblasti systému se proto nezbytně musí projevit ve vynuceném omezení péče v jiné oblasti zdravotnictví. Tuto často opomíjenou skutečnost připomenula ve svém článku v čísle 31 Zdravotnických novin i ministryně zdravotnictví. Neexistuje objektivní důvod, proč by tato zásada neměla platit i ve sféře lékové, v níž náklady rostly v uplynulých letech podstatně rychleji než příjmy zdravotnictví jako celku. Léková sféra tímto přispívá k prohlubování deficitu celého zdravotnictví. Prohlubující se deficit dříve nebo později může ohrozit chod zdravotnictví jako celku. Proto se domnívám, že v současnosti musí být prioritou lékové politiky dosažení finanční stability. Takto lze vyložit i vládní usnesení číslo 871 ze dne 7. července 2005, které se k této problematice úzce vztahuje. Položme otázku, zda kategorizace k 1. červenci přispěla ke stabilizaci ekonomiky zdravotnictví, či nikoli. V mediální diskusi příslušný odbor ministerstva ještě před připomínkovým řízením uváděl miliardovou úsporu, VZP oproti tomu tvrdila, že vyhláška náklady zvýší. Tento rozpor ministerstvo zdůvodnilo rozdílností metodik propočtů. V čem tento rozdíl metodiky s tak výrazným dopadem spočívá, v mediích již nezaznělo. Z porovnání verzí vyhlášky před a po připomínkovém řízení jednoznačně vyplývá, že neveřejné připomínkové řízení náklady veřejného zdravotnictví ještě zvýšilo. Informace o finančních dopadech konečné verze vyhlášky nebyla zveřejněna, objeví se během několika málo měsíců s údaji o spotřebě léků za třetí kvartál. Předvídám, že výsledky prokáží pokračující trend růstu nákladů rychlejšího než růstu příjmů, což znamená, že léková sféra bude nadále přispívat k prohloubení zadluženosti celého systému.
Tři nutné fáze pro racionalizaci
Z dlouhodobého hlediska je podstatně důležitější otázka, zda v ČR vůbec existuje systém, který je schopen odhalit a poté realizovat možnosti úspor a tím tlumit tempo růstu nákladů. Návrhy, jež mají zajistit přiměřené tempo růstu nákladů, se dosud zpravidla soustřeďují na zdůraznění jednoho či několika málo opatření. Diferencovaná obchodní marže, nový systém cenové regulace, pozitivní listy, zdravotní knížka, to vše jsou dílčí kroky správným směrem. Samy o sobě však trvalé řešení nezajistí. Důvodů, proč v lékové sféře unikají ze systému peníze buď zcela zbytečně, či ne zcela hospodárně, je podstatně více. Podle mého názoru racionalizační kroky musí postihnout tři na sebe navazující fáze, které kategorizační proces a vyhláška ovlivňuje. Jsou to:
* Výběr nových léků, které budou zařazeny do úhrady z veřejných prostředků, a to jak z hlediska jejich prokázané účinnosti a bezpečnosti v běžné praxi (nejen v klinických testech), tak přiměřenosti zvýšených nákladů za prokázané přednosti vůči léčbě dosavadní. Je rovněž nezbytné zajistit kontinuální komplexní prověrku již hrazených léků.
* Systém, který zajistí, aby léky zařazené do úhrad byly nakoupeny profesionálními metodami při optimálních komerčních podmínkách.
* Účelná farmakoterapie, jež zajistí, aby pečlivě vybrané a výhodně nakoupené léky byly předepsány racionálně. K tomu může léková vyhláška přispět vyváženě formulovanými pravidly preskripce.
Největší výdaj v ČR
Vyhláška o úhradách ovlivňuje nejen úroveň léčby na českém území, ale rovněž množství předepsaných léků a v neposlední řadě prostřednictvím výše úhrady i cenu těchto léků. Za léky se nyní z veřejných prostředků ročně vydává přibližně 40 miliard korun a tato částka se meziročně zvyšuje o další 3-4 miliardy. Je to zřejmě největší a opakující se výdaj veřejných prostředků v České republice. Vyhláška a její příprava jsou tudíž i významným aktem ekonomického charakteru. Vydávání prostředků ve všech oblastech veřejného života v naší republice je řízeno přísnými pravidly, která zajišťují, aby se tak dělo racionálně a optimálně. Tyto zcela logické zásady se nevztahují na výdaje veřejných prostředků ve sféře lékové. Zde od počátku devadesátých let vládne situace, kterou s přihlédnutím na vynakládaný objem finančních prostředků nelze nazvat jinak než zcela absurdní.
Chybí ochránce pokladny
V souladu se zákonem o zdravotním pojištění vyhlášku o úhradách léků připravuje ministerstvo zdravotnictví a podepisuje ji ministr (ministryně). To tudíž nese za vyhlášku plnou odpovědnost (včetně aspektu ekonomického), a mělo by být proto povinno zajistit, aby veřejné prostředky byly vynaloženy ekonomicky racionálně, a to jak z hlediska výběru hrazených léků, tak jejich pořizovacích podmínek, tak jejich odsouhlaseného použití. Pro tuto vysoce náročnou činnost, vyžadující tým odborníků různého zaměření, není ministerstvo vybaveno. Legislativně není zajištěno, aby (obdobně jako v některých jiných zemích) pro tuto činnost byla zřízena specializovaná organizace (znovu připomínám: jedná se o minimálně 40 miliard korun ročně!!). Zde dlouhodobě tkví základní slabina systému a jeden z důvodů, proč léky svým rychlým růstem přispívají k rostoucímu finančnímu deficitu zdravotnictví. Výrobci zcela legitimně usilují o zařazení všech svých léků do úhrad, a to v největší možné výši, neboť tato má významný vliv na výši zisku. Která organizace je jejich oponentem, jenž v každém jednotlivém případě usiluje o racionální výdej peněz daňových poplatníků? Není jím ministerstvo zdravotnictví, a ani zdravotní pojišťovny tuto roli nehrají. Nejsou formálně ministerstvem touto činností pověřeny, pro ni vybaveny, ani organizačně, ani personálně. Konečné znění vyhlášky stejně není v jejich rukou. Role ochránce pokladny s veřejnými penězi je tudíž neobsazena, a to plných 12 let!
Závěrečné slovo
I když jsem přesvědčen, že z oblastí, které vyhláška ovlivňuje, je v současnosti nejdůležitějším faktorem růstu nákladů neúměrně liberální přístup při zařazování do úhrad nových nákladných léků a nevyvážená pravidla preskripce, soustředím se zde na aspekt cenový, v němž je možno jádro problému vyložit poměrně jednoduše. Jak je v ČR zajištěno, aby potřebný lék byl pořízen za nejnižší možnou cenu? U léků chráněných patentem, a těch je stále více a více, není možno postupovat standardním komerčním způsobem a získat nabídku z několika zdrojů. Ty neexistují. Je však možno například soustavně zjišťovat, za jakých cenových podmínek výrobce svůj lék prodává v jiných zemích, a pokusit se ho přimět, aby v ČR nevyžadoval cenu vyšší. Z číselníku vyplývá, že tuto činnost v určitém rozsahu provádí VZP. Nelze ji však považovat za systémově propracovanou, odpovídající objemu nákladů. Závěrem chci zdůraznit, že snahy o dosažení finanční stability v lékové sféře mají naději na dlouhodobý úspěch pouze tehdy, pokud se vyřeší organizační stránka systému a organizace za vyhlášku odpovědná bude schopna plně pokrýt všechny aspekty této činnosti s přiměřeným důrazem na ekonomickou stránku.
9.9.2005
Zdroj: Zdravotnické noviny
Autor: Ing. Jindřich Graf, ekonom
-  -
|
| |
|
|
