 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Lékové limity v zahraničí a u nás
|
K čemu slouží lékové limity? Je opravdu nutné hrozit lékaři pokutou? Chceme, aby lékař předepisoval správně a zároveň hospodárně, nebo má šetřit doslova za každou cenu? Můžeme se poučit z toho, jak k zavádění limitů přistupují v jiných zemích? Rychlý vzestup nákladů na léky, který zažíváme již 15 let, přiměl vlády všech zemí světa přijímat různá regulační opatření. Žádná země nechce výrobcům léků platit zbytečně vysoké ceny. Málokterá země platí z veřejných fondů léky se sporným účinkem, antikoncepci nebo léky proti impotenci, proto je vyřazuje z pozitivních seznamů hrazených léčiv. Pacienti jsou vedeni k hospodárnosti doplatky, které musí při výdeji léku zaplatit. Určité regulace jsou zaměřeny i na dalšího hráče na trhu s léky - na lékaře.
Co je příčinou nárůstu nákladů? Částečně za to mohou vyšší ceny nových léků, svůj díl přináší i fakt, že stále více lidí je považováno za pacienty, kterým je třeba léky podávat. Kriteria normálního krevního tlaku se zpřísňují, normální hladina cholesterolu již dávno není 6,4 mmol/l, ale 5,0 a pro určitou skupinu lidí ještě nižší. Mění se i subjektivní vnímání nemoci: Už toho nesníme tolik co zamlada, a tedy máme poruchu trávení, už dávno nejsme štíhlí, ale nejsme prostě tlustí jako bývali naši tatínkové, neboť my máme obezitu, a ani nejsme normálně smutní, že už nejsme mladí a štíhlí, ale máme z toho všeho depresi, která se pochopitelně musí také léčit.
Na přání pacienta
Zdaleka nejsilnějším motorem ženoucím náklady na léky do nebeských výšin je přesun spotřeby ze starých levných léků na léky nové, "moderní", a tedy i dražší. Může za to nejen pacient, ale i lékař. Normální člověk s tonzilitidou uvítá, je-li mu předepsáno antibiotikum, které se nemusí užívat po 6 hodinách, ale pouze 2x nebo jen 1x denně. Lékaři riskují, že předpisem nemoderního V-penicilinu se stanou pro své okolí podivíny, a tak místo aby pacienta poučili, vyhoví nevyslovenému přání a předepisují ten lék, o kterém si myslí, že pacienta uspokojí nejvíce.
Pacient s tonzilitidou pak odchází od lékaře s receptem na makrolid nebo na cefalosporin 2. generace. Neví, že tato léčba není správná a že se rezistence mikrobů na antibiotika zase o kousek zvýší. Nemůže vědět, že mu byl předepsán zbytečně drahý lék, a kdyby mu to někdo prozradil, považoval by to spíše za milé překvapení, že na péči o JEHO zdraví se nešetří. Takoví lidé jsou pak překvapeni, když je na ulici osloví studenti s žádostí o příspěvek na onkologicky nemocné děti, neboť stát pochopitelně nemůže vydávat peníze úplně na všechno.
Podpora účelné farmakoterapie
Ve vyspělých zemích již zjistili, že při prosazování hospodárné léčby musí ovlivňovat jak pacienta, tak i lékaře. "Předepisujte levné léky všude, kde lze očekávat dobrý výsledek takové léčby, abychom pak měli dostatek peněz na léky drahé pro takové pacienty a takové nemoci, které levnými léky nemohou být léčeny," hlásá rozšířený slogan. Nezůstává jen u hesel, ale lékařům jsou poskytovány detailní informace jak postupovat v běžných případech. Pro anglicky mluvící lékaře je každých 6 měsíců vydáván British National Formulary (zdarma dostupný i pro nás na www.bnf.org), každoročně je v Německu vydáván Arzneiverordnungsreport.
Zakládány jsou instituce, jež lékařům radí, které léky je účelné podávat u jakých nemocí: NICE ve Velké Británii, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen v Německu, Agenzia Italiana del Farmaco, Institut for Rational Farmakoterapi v Dánsku a mnohé další. Jsou zaváděny systémy podpory účelné farmakoterapie, lékařům jsou předkládány statistiky jejich preskripce a je jim ukazováno, jak se jejich zvyklosti při předepisování léků liší od kolegů i od dikce obecně platných doporučení.
Motivace k hospodárnosti
V zahraničí se považuje za klíčové, že lékař dostane objektivní zpětnou vazbu toho, co činí, a to jak ve smyslu medicínském, tak i ve smyslu vynakládání finančních prostředků na léčbu. V některých zemích motivují lékaře k takovému vzdělávání i penězi. Například v Nizozemsku platí lékařům za účast v místních skupinách účelné farmakoterapie. Jinde penězi motivují lékaře k tomu, aby opatření vedoucí k hospodárnosti, která jsou jim doporučována, skutečně uplatňovali.
Finanční motivaci uplatňuje jen menšina z vyspělých zemí, zatímco rozbory preskripce včetně podpory účelné farmakoterapie patří ke standardním nástrojům lékové politiky. Z vyspělých zemí většina dává přednost tomu, že lékař je odměněn při dodržení rozpočtu. Pouze v Německu považují za nezbytné lékaře finančně trestat při překročení rozpočtu o určité procento.
Pojďme se nyní blíže podívat na historii finančních limitů v evropských zemích. Opomineme při tom Finsko, kde bylo praktickým lékařům nedávno zavedeno nevelké finanční nadlepšení ke kapitační platbě, a opomineme též Španělsko a Itálii, kde jsou nadlepšení poskytována pouze v některých regionech spíše jako součást experimentu. Zbudou nám pak dvě země, které mají s finanční motivací lékařů nejvíce zkušeností, a to Německo a Velká Británie.
Velká Británie: fund holding
Ve Velké Británii byl od roku 1989 zaveden systém "fund holding", v rámci kterého jednotlivé praxe (nejčastěji 5-6 lékařů pracujících společně), které se vstupem do tohoto systému souhlasily, dostaly určitý rozpočet na všechny zdravotnické služby -na léky, na ambulantní a diagnostickou péči a částečně i na platby za lůžkovou péči. Tento systém byl v roce 1999 pozměněn na systém PCG (Primary Care Groups, tedy Skupiny primární péče) a ten pak postupně na Primary Care Trusts, jež jsou nyní zodpovědné za objednávání zdravotní péče pro populaci v určité geografické oblasti velikosti zhruba našeho většího okresu. Těchto organizací je ve Velké Británii přes 300.
Objednávají a nakupují ambulantní zdravotní péči jak primární, tak i sekundární, kdežto státní úřady byly v bitvě o peníze na zdravotní péči vymanévrovány do funkce pouhého pozorovatele. Vraťme se zpět k lékovým limitům. Lékové limity byly v 90. letech uplatňovány i pro praktické lékaře, kteří nebyli součástí systému fund holding a kterých bylo v té době zhruba 40 %. Tito lékaři byli odměňováni za to, že svůj lékový rozpočet nepřekročili.
Toto byla podmínka nutná, nikoli však postačující, neboť lékaři museli splnit i další, statistická kritéria správného předepisování, která vycházela z rozborů preskripce. Další podmínkou poskytnutí odměny bylo vypracování dvouletého plánu nákladů na léky, takže lékaři si vlastně dopředu stanovovali své limity. Poslední z nezbytných podmínek bylo vypracování písemného elaborátu, ve kterém lékař popisoval opatření, kterými zvyšuje preskripci generik v rámci společné praxe.
Dělají si pořádek mezi sebou
V současné době praktičtí lékaři uzavírají smlouvy o úhradě zdravotní péče s výše zmíněnými Primary Care Trusts (dále PCT). Součástí smlouvy je i odměna za vyšší kvalitu zdravotní péče, která je měřena mnohem lépe a důkladněji než v ČR. Limity na léky ministerstvo zdravotnictví určuje pro jednotlivé PCT s tím, že pokud budou přečerpány, příštím rokem obdrží celý PCT méně peněz. Tyto limity jsou založené na počtech, složení a morbiditě populace, kterou PCT obhospodařují.
V rámci těchto trustů jednotliví lékaři dostávají svůj roční rozpočet, který je sice "měkký", ale každá PCT dovede své lékaře přimět k rozumnému čerpání peněz. Sami lékaři vidí, kdo z jejich kolegů příliš "ujídá z chlebíčku", a dokáží si ve své komunitě udělat pořádek v podstatě nenásilným, společenským způsobem. Ostatně kdo by doopravdy "zlobil", může být přiskřípnut při sjednávání kontraktu na další období.
Existuje řada mechanismů, které zajišťují, že žádný lékař nemůže být skřípnut úředním šimlem statistik neoprávněně, neboť Britové jsou založení demokraticky a nelitují námahy, aby se dobrali skutečné pravdy. Důkladný odborný audit preskripce dotyčného lékaře je přitom samozřejmostí. Prescription Pricing Authority je úřad, který se kromě jiného zabývá rozbory preskripce všech lékařů v jednom konkrétním regionu.
Pracuje s řadou ukazatelů a dokáže pomocí indikátorů správné preskripce odhalit, jak který lékař pracuje. Klasickým ukazatelem je podíl levných generik na celkové preskripci, indikátory správné léčby astmatu, kardiovaskulárních onemocnění, léčení infekcí antibiotiky a mnohé jiné, pomocí kterých lze určit, jak který lékař dodržuje doporučení vydávaná NICE (viz níže). Veškeré informace jsou samozřejmě předávány PCT a ty je poskytují s určitým komentářem jednotlivým lékařům.
Metodika preskripce
Ve Velké Británii byla již počátkem 90. let vypracována metodika jak vést lékaře ke správné a hospodárné preskripci. Její součástí je předávání výsledků rozborů preskripce ve srozumitelné formě, pravidelné schůzky s lékaři i individuální návštěvy odborníků u vybraných lékařů (academic detailing). Tato metodika je neustále zdokonalována a je využitelná i v jiných zemích, než je Velká Británie.
National Institute of Clinical Excelence (NICE) je centrální úřad sídlící v Londýně, který již od roku 1999 vydává závazná doporučení, na kterou zdravotní péči (a zejména za jaké léky) se vyplatí vydávat peníze a na kterou nikoli, což je významná pomoc nejen pro samotné lékaře, ale i pro hodnocení lékařů. Tento úřad se ujal i redakce výše zmíněného British National Formulary (BNF), který již řadu let radí, jaké léky je vhodné užívat u kterých onemocnění. Bližší informace o NICE jsou dostupné na www.nice.org.uk.
Německo: individuální limity
V Německu připravovali zavedení lékových limitů již od počátku 90. let minulého století. Nejdříve byly v roce 1994 zavedeny tzv. globální limity pro jednotlivé německé země s tím, že pokud budou překročeny, všem tamním lékařům budou sníženy platby za zdravotní péči. První rok došlo k výraznému snížení nákladů na léky, druhý rok byl nárůst malý, třetí rok pak došla lékařům trpělivost a v říjnu začali protestovat. Ve svých ordinacích vylepovali plakáty s nápisy jako: "Lékový rozpočet stanovený pojišťovnami byl již vyčerpán, proto až do Nového roku léky na pojišťovnu nepředepisujeme!"
V médiích a později i v parlamentu lékaři protestovali proti uplatňování "kolektivní viny". Proč musí na nehospodárné kolegy doplácet i ostatní lékaři příslušné země? Jejich protest byl vyslyšen, finanční srážky nebyly v tomto roce uplatněny, a od roku 1998 jsou limity stanovovány pro jednotlivé lékaře individuálně. Bylo přijato pravidlo, že u lékařů, kteří překročí svůj limit o 15 %, bude proveden audit, a ti, kteří překročí hranici o 25 %, budou muset pojišťovnám doplatit sumu, o kterou tento limit překročili.
V roce 2000 byla tato čísla zpřísněna - audit již při překročení o 5 % a pokuty již při překročení o více než 15 %. V roce 2002 se od pokut dočasně ustoupilo, začal se plánovat určitý racionálnější systém "cílových rozpočtů", ale meziroční nárůst se rychle vyšplhal na 11 %, což vedlo k obecnému zpřísnění všech regulačních mechanismů včetně zvýšení doplatků pacientů na léky.
Speciální lékové skupiny a indikace
V současné době jsou mezi pojišťovnami a zemskými svazy lékařů opět rozpočty dojednávány na úrovní zemí, přičemž lékové limity byly do smluv s jednotlivými lékaři opět zařazeny, a to včetně sankčních ujednání. Jak se takový zemský rozpočet převede na jednotlivé lékaře? Z celkového rozpočtu se nejprve odečte suma peněz určených na speciální lékové skupiny a indikace. Poté se zbylá část rozdělí na jednotlivé lékaře zejména podle toho, kolik spotřebovali v minulém roce.
Ve většině zemí pro lékaře rozdělují rozpočet na část pro důchodce a část pro ostatní populaci. Tyto části jsou pak rozděleny na jednotlivé případy. Lékaři, kteří přečerpají svůj celkový rozpočet o více než 15 %, jsou písemně upozorněni na tuto skutečnost s tím, aby kriticky zhodnotili své preskripční zvyklosti. Ti, kteří překročí o více než 25 %, jsou požádáni o zdůvodnění. Pokud jsou jejich argumenty odmítnuty, musí platit částku, o kterou překročili patnáctiprocentní limit nad rozpočet.
Racionální rady lékařům i pacientům
Při uplatňování těchto regulací však úřady nenechávají lékaře "vařit se ve vlastní šťávě", ale radí jim, jakými kroky mohou snižovat své náklady na léky, aniž by ohrozili řádnou péči o své pacienty. Na centrální úrovni je vydávána kniha Arzneiverordnungsreport, kde jsou pro každou lékovou skupinu doporučena příslušná regulační opatření. Dočteme se tak, že vazodilatancia nebo venofarmaka jsou léky s velmi limitovaným účinkem, že mukolytika jsou u běžných nachlazení nahraditelná zvýšením pitím tekutin a že místo léků na zlepšení trávení je vhodnější dodržovat dietu.
Tyto rady jsou zároveň poskytovány i pacientům, aby si nemysleli, že je jejich lékař utiskuje, když jim takové léky nepředepisuje. Lékaři, ale i pacienti berou tyto rady vážně, neboť jsou sestavovány na základě odborného konsensu špičkových organizací lékařů, lékárníků a zdravotních pojišťoven a nově i na základě doporučení, které vydává Národní institut pro zdravotní péči, založený v roce 2004.
Lékaři jsou vedeni, aby se v rámci "kroužků účelné farmakoterapie" zdokonalovali v účelném a hospodárném předepisování léků, neboť toto je považováno za nejúčinnější způsob edukace zdravotnických profesionálů. Pacienti jsou vedeni, aby od lékaře nevyžadovali léky, když se mohou léčit bez nich prostou změnou životosprávy. Pojišťovny lékařům poskytují rozbory preskripce, neboť zjistili, že lékaři neuvěří, že nepředepisují 100% správně, dokud svá data neuvidí na papíře. Účinnost těchto opatření byla již dříve ověřena např. v Nizozemsku, ve skandinávských zemích i jinde.
ČR: bezzubost původní regulace
Finanční limity na předpis léků jsou lékařům v ČR stanovovány již několik let, aniž by se někdo staral o to, jaké prostředky budou lékaři užívat k tomu, aby tyto limity dodrželi - zda sníží polypragmazii nebo zda odmítnou léčit "drahé" pacienty. Donedávna měli praktičtí lékaři (dále PL) platit čtvrtinu částky, o kterou svůj limit převýšili. Tento limit byl stanovován ve výši 120 % průměru dané odbornosti. Pokuta, správně "regulační srážka", byla uplatněna pouze tehdy, když dotyčný praktický lékař převýšil náklady na péči ve sledovaných parametrech o více než 10 % nad celostátní průměr.
Dále existovala dohoda s VZP, že lékař pokutu nedostane, pokud je odměňován bonifikací za splnění určitých kritérií kvality péče (např. za určitý počet preventivních vyšetření). Během času se toto regulační opatření stalo poněkud bezzubým, neboť bylo tolerováno jakékoli překročení limitu, když lékař splnil kritéria pro udělení bonifikace. Všimněme si, že ve Velké Británii naopak lékaři museli splnit všechny podmínky, než peníze dostali, a to se ještě jednalo (a jedná) o peníze, které mohou věnovat pouze na vylepšení své praxe (nákup EKG, nového nábytku atd.), nikoli že jsou příjmem jejich domácnosti!
Nevhodné přitvrzení limitů
Nedávno provedené zpřísnění lékových limitů a zvýšení pokut skutečně ohrožuje dostupnost zdravotní péče pro řadu pacientů, neboť limity nejsou stanoveny vhodným způsobem: Tím, že limity jsou vypočítávány pro každou pojišťovnu zvlášť, "chyba malých čísel" způsobí značné nerovnosti mezi pacienty. Pokud lékař registruje od jedné pojišťovny 1000 pacientů, lze očekávat, že podíl více nemocných bude zhruba stejný jako loni, avšak pokud jich od určité pojišťovny registruje pouze 30, je pouze věcí náhody, zda bude letos nemocných pacientů více či méně.
Zákony statistiky totiž při tak malých číslech neplatí, neboť mezi jednotlivými pacienty existují propastné rozdíly v čerpání peněz na léky. Na grafu č. 1 je znázorněno rozložení pacientů různých pojišťoven u jednoho praktického lékaře (jedná se o příklad, nikoli o průměr či jiný statistický výpočet). Z grafu je patrné, že pouze u jedné, nejvýše u dvou pojišťoven je počet pacientů natolik velký, že lze uvažovat o statistickém výpočtu. Ze své zkušenosti ze zdravotních pojišťoven si pamatuji, že k určitému vyrovnání počtu drahých a levných pacientů u jednoho lékaře dochází zhruba až při počtu nad 300-400 pojištěnců, takže za běžných okolností je meziroční kolísání skutečně malé.
Avšak pokud tito pojištěnci byli loni převážně zdraví, zatímco letos krajem projde chřipková epidemie, má lékař smůlu: Lékový limit vypočtený z loňských nákladů na jednoho (tehdy zdravého) pojištěnce na čtvrtletí může být pouze v řádu desítek korun (46 Kč, 59 Kč, nebo dokonce i jen 0 Kč, viz časopis Apel Sdružení praktických lékařů č. 1/2006, str. 5), což pochopitelně nemůže letos stačit. Připomínám, že jedno balení nejlevnějšího aminopenicilinu 20x500 mg stojí řádově 100 Kč, čtvrtletní léčba jediným antihypertenzivem stojí 300 Kč, čtvrtletní léčba běžným statinem přes 700 Kč. A běda lékaři, když se k němu přihlásí několik vážně nemocných pacientů nebo i jen jeden z nich potřebuje předepsat elektrický vozík za 140 000 Kč!
Prevence nežádoucích jevů
Tak jako každý účinný lék mívá některé účinky nežádoucí, má je i každé regulační opatření. Jaké nežádoucí účinky mohou lékové limity pacientům způsobit? Podle E. Mossialose (1998) jsou to následující: Zvýšené odesílání pacientů do nemocnice Léčení "postaru" i tam, kde existují novější a účinnější metody Lékaři se zbavují nemocnějších, a tedy nákladnějších pacientů.Jak ve Velké Británii, tak v Německu se snaží těmto jevům předcházet. V čem spočívá odlišný přístup těchto zemí? Jednomu lékaři je stanoven pouze jeden lékový limit, a to i v Německu, kde existuje téměř 300 zdravotních pojišťoven. Nedochází pak k chybám malých čísel zmiňovaným výše. U jednotlivých lékařů jsou prováděny rozbory preskripce a lékaři informováni o tom, v čem se ve své praxi proviňují proti zásadám hospodárné léčby a proti tomu, co praví guidelines. Říká se tomu podpora účelné farmakoterapie. Ruku na srdce: Kdo kdy naše lékaře školil jak léčit účinně a zároveň hospodárně? Jak zacházet s penězi určenými na léčbu pacientů, jejichž množství je a vždy bude omezené? Na lékařských fakultách se přece ekonomie nevyučuje. Přitom každý výrobce léků prohlašuje, že právě na ten jejich výrobek se vyplatí věnovat peníze. Reprezentanti firem zásobují lékaře záplavou informací různé validity, každý lékař dostává poštou kupy propagačních materiálů. Ani na odborných kongresech není vždy jasné, které sdělení je ještě odborné a které je spíše reklamní akcí. Není divu, že se lékaři se v záplavě takových informací neorientují. Guidelines, neboli doporučené postupy, jsou v zemích uplatňujících lékové limity zpracovány tak, aby vyhovovaly požadavkům péče "lege artis" a zároveň zohledňovaly finanční možnosti dotyčné země. Proti lékovému limitu se lékař může odvolat s tím, že je u něj proveden audit, tedy podrobné prověření správnosti a hospodárnosti léčby. Pokud je prověřeno, že lékař podle těchto zásad postupoval, limit není uplatněn. Zdravotní pojišťovny v Německu jsou povinny provádět takové audity u 2 % smluvních lékařů, mnohaleté zkušenosti má i Národní zdravotní služba (NHS) Velké Británie. Lékové limity ani jejich možné dopady nejsou před pacienty utajovány. Ministerstvo a jiné oficiální orgány průběžně pacienty informují, že veřejné zdravotnictví nemá dostatek peněz na všechny léky, na které si pacient vzpomene, ale pouze na ty skutečně nezbytné, od jejichž podání lze očekávat zřetelný výsledek. Pacienti tak jdou k lékaři s vědomím, že ten jim může předepsat pouze změnu životosprávy bez jakéhokoli předpisu, není-li podání léku skutečně potřebné.
Nemají naši regulátoři jasno?
Ve Velké Británii, tak v Německu nejprve několik let lékaře školili jakým způsobem šetřit, aniž by byla snížena kvalita zdravotní péče o pacienty, a poskytovali lékařům zpětnou vazbu pomocí rozborů preskripce. Tyto činnosti jsou v uvedených zemích rutinně prováděny i nadále, kdežto v ČR tento systém nebyl zatím ani zaveden.
Jako by regulátoři, kteří u nás lékové limity uplatňují, sami neměli jasno v tom, jak mají lékaři vlastně šetřit. Navíc se naši regulátoři nesnaží ani o zavedení relativně jednoduchých opatření, která by zabránila vzniku nerovnosti pacientů různých zdravotních pojišťoven a ohrožení některých pacientů chybou malých čísel, tedy v případech, kdy pro značný rozptyl hodnot jsou i velké odchylky statisticky nevýznamné.
Závěr: limity ano, ale rozumně
Jsem přesvědčen, že ani v budoucnosti se určitým limitům na léky nevyhneme, ale zároveň věřím, že je možné je uplatňovat tak, aby co nejméně ohrozily poskytování potřebné péče našim občanům. V řadě zahraničních zemí již pochopili, že školení lékařů o tom, které léky se mají předepisovat, nelze nechat na samotných výrobcích těchto léků, neboť to vede (světe div se) k nadbytečnému předepisování léků a k předpisu léků zbytečně drahých.
Ve vyspělých zemích se bere jako samozřejmé, že pacienta je třeba finančně motivovat na spotřebě léků určitým doplatkem, kdežto k finanční motivaci lékařů se přistupuje až na posledním místě. Pak je tato motivace využívána nikoli k tomu, aby lékař začal šetřit, jak umí, a to za každou cenu, ale aby začal skutečně dodržovat předem navržená a doporučená opatření v oblasti racionální léčby.
Věřím, že jak naše ministerstvo, tak i vláda i ostatní politici a reformátoři se poučí ze zahraničních zkušeností a při uplatňování regulací budou dbát nejen na to, aby peníze byly ušetřeny, ale i na to, aby jimi zaváděné regulace nepoškozovaly pacienty. Taková činnost jistě nebude jednoduchá a vyžádá si jak čas a organizační schopnosti, tak i určité investice, ale pokud je pacient opravdu ve středu našich zájmů, měli bychom pro něj také něco udělat.
***
Literatura:
Pharmaceutical Pricing and Reimbursement in Europe -2002 a 2005. Edition by Panos Kanavos, Ph. D., Scrip Reports.
Drugs and Money: Prices, affordability and cost containment. 7th edition.
Dukes, Haaijer-Ruskamp, de Joncheere, Rietveld. WHO Regional Office for Europe, IOS Press, 2003.
Course on Pharmaceutical Economics for Policy-Makers.
Birkbeck College, London, 1998.
Drug Consimption in the Netherlands, Vol. 2, Bakker A., Buurma H., Hekster Y. A. et al., Facultet Farmacie Utrecht, 1997.
7.4.2006
Autor: MUDr. Michal Prokeš, INFOPHARM, a. s.
Zdroj: ZN
-  -
|
| |
|
|
