 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Následná péče - komentované výsledky šetření
|
Asociace českých a moravských nemocnic upozorňuje, že následná péče, kdy je bezprostřední ohrožení pacienta zažehnáno, se topí v problémech. Vyplývá to z výsledků šetření, které od roku 2004 vede Petr Fiala z 1. lékařské fakulty UK jako poradce Ministerstva zdravotnictví ČR. O výsledcích šetření je i následující rozhovor s MUDr.Fialou.
Pane doktore, jaké poznatky vaše šetření přineslo?
První výsledky celoplošného šetření ukazují, že úhrady pojišťoven dnes sotva stačí na pokrytí základního pobytu bez léků a lékařské péče - a to je alarmující! V roce 2006 je některé pojišťovny dokonce pod různými záminkami dále snižují. Přitom každý rok u nás 30 000 lidí postihne mozková mrtvice. Jsou čím dál mladší a čím dál víc jich přežije. Potřebují pak péči až do konce života. Přes 10 000 lidí utrpí těžký úraz s trvalými následky. Jednu z nejnižších novorozeneckých úmrtností na světě vykupujeme tím, že přežívají tisíce trvale postižených dětí, ale chybějí kapacity, kde by se o ně starali dál. Na 100 000 lidí ročně umírá v nedůstojných podmínkách. Jak stárne populace, přibývá neurologických a psychiatrických onemocnění, mnozí trpí chronickými bolestmi. Jejich léčení a udržování pod kontrolou vyžaduje pravidelné pobyty v některém zařízení "následné" péče. To představuje 30 % všech odstonaných dnů na nemocničních lůžkách a kapacity, praskající ve švech (obložnost 95 %). Mělo by jich být mnohem víc, neboť další potřební čekají na drahých "akutních" či "fakultních" lůžkách, až se na ně dostane řada. Mnoho ostatních mezitím zemře doma nebo v domovech důchodců.
V čem je tedy problém? Je to nějaká systémová chyba?
Ano a zcela zásadní: Úhrada za tuto péči je od základu špatně nastavena a je podhodnocena. Táhne se to už od let 1997/98, kdy byla některá zařízení převedena z resortu sociálních věcí pod zdravotnictví. Úředníky nenapadlo, že náklady ve zdravotnictví se liší od nákladů sociální sféry. Situaci zhoršuje, že během několika let se pronikavě změnilo spektrum diagnóz, které se zde léčí, a léčebných postupů. Paradoxně k tomu přispěl i pokrok medicíny - mnohé z těch, kdo dříve umírali, dnes zdravotníci na ARO zachrání, aniž by systém řešil, co s nimi bude dál. Řadě rodin těchto pacientů bývá bez obalu naznačeno, že po odsunu do Léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) stejně zemřou.
Problém je tedy ve financování následné péče?
Bezpochyby. Léčit umíme, ale dnešní medicína se nedá dělat bez finančního zajištění. Rozdíl mezi průměrnými náklady a úhradami ve výši 300-500 Kč na lůžko a den se zde táhne jako hrubá systémová chyba už dlouhých devět let. To nejen brání uplatňování moderních metod, humanizaci zařízení, ale už i poskytování základní péče a přímo to ohrožuje životy pacientů. Vnitřní dluh celého segmentu se prohlubuje.
Jaká je situace v ostatních zemích EU?
Doléčování po akutní fázi nemoci a rehabilitace patří ve všech zemích EU pod tzv. "dlouhodobou péči". Náklady na ni ve výši 1 % z HDP hodlají do roku 2013 zdvojnásobit na 2 %. Základní strategií systémů EU je co nejrychlejší odsun z drahých "akutních" lůžek na lacinější doléčovací a rehabilitační. Mělo by tomu tak být i u nás - jako jeden ze stěžejních reformních kroků. Všem by se to bohatě vyplatilo, neboť náklady jsou zde až 5x nižší. V ČR však srovnatelné výdaje činí sotva 0,2-0,3 % HDP a nikde není vidět, že by si naše klíčové instituce vzaly za svou moderní strategii EU. Třebaže první signály o tomto stavu přišly už koncem devadesátých let, systémové kroky k nápravě byly podniknuty až za ministryně Emmerové. Začalo být jasné, že není udržitelný vysoký počet "akutních" lůžek, a naproti tomu nedostatek lůžek rehabilitačních a doléčovacích. Zřizovatelé a ředitelé nemocnic je ruší bez náhrady, protože jim produkují trvalou ztrátu. Proto se v průběhu tří let měly zvýšit úhrady aspoň na úroveň nutných nákladů. Tím by padl hlavní důvod k jejich rušení a nic by nebránilo v jejich růstu. Zvýšením počtu i změnou struktury akutních lůžek bychom získali finanční rezervu a snížili celkové náklady na lůžkový segment - ty letos dosáhnou 100 miliard korun. Zachytili bychom tak trend zemí EU. Hlavním cílem ovšem bylo a je zlepšení nedůstojných podmínek pro pacienty.
Jak na to reagují např. zdravotní pojišťovny?
Velmi svérázně. Pro rok 2005 nedošlo mezi ústavy a pojišťovnami k dohodě o výši úhrad, a tak ministerstvo zdravotnictví vydalo vyhlášku. Kompromisní nárůst 13 % v tomto segmentu zohlednil i minulý tříletý půst. Znamenal faktický meziroční růst o 4,2 %. To bylo méně než meziroční tempa výběru pojistného (asi 6-6,5 %). Peněz tedy bylo dost, ale pojišťovny pod nejrůznějšími záminkami odmítly vyhlášku dodržovat. Ministerstvo mělo analýzy, podle nichž zvýšení mělo mít dopad asi 400 milionů Kč za pololetí. Vedení VZP tvrdilo, že to bude jen pro ni přes jednu miliardu za rok. Podle "Kubinyiho" parlamentní komise byly i tyto odhady účelově nadsazené - skutečné úhrady činily 79 milionů pro LDN a 130 milionů pro ostatní ústavy za 1. pololetí 2005. Celoroční nárůst ve výši 418 milionů Kč byl tedy poloviční oproti zavádějícím údajům starého vedení VZP!
Je zvláštní, že instituce jako VZP může nedodržovat zákonné normy této republiky.
Poměry v celém následném segmentu se tak nezlepšily, napětí mezi náklady a zdroji dále roste. Péče o pacienty se zhoršuje. Nadvýběr pojistného se přitom mezi roky 2004/05 očekával ve výši 9-10 miliard Kč. Skutečnost byla ještě o tři miliardy vyšší v důsledku úhrad dluhů státu. Letos se kromě nadvýběru zvyšují i úhrady za státní pojištěnce na 25% podíl.
Peněz v měšci tedy bude zase víc - jde jen o to, kam půjdou - vyhraje opět silnější? Jak tuto situaci řeší nemocnice?
Mnohá zařízení už svůj boj s přesilou vzdala. Jednak pod tlakem, hraničícím až s vydíráním, jednak ze strachu o holé přežití se podrobili a dávají pacientům jen to málo, na co dostanou. Podle toho pak péče vypadá a celou zemí dál obchází strach ze zlopověstných "eldéenek" - nikomu se tam nechce, ale skoro všichni tam jednou musí! Ti, kdo chtějí dělat lepší práci, než na co stačí úhrady od pojišťoven, vzdorují, bojují a shánějí pro své pacienty prostředky kde se dá, pořádají sbírky.
.. Žádné sbírky však problém systémově nevyřeší! V ostatních zemích EU takové problémy asi nemají...
Máte pravdu, problémy tohoto druhu v civilizované Evropě nejsou. V analýzách EU se náklady rozdělují na ty, které souvisí s pobytem na lůžku - "hotel s plnou penzí", a na ty, které souvisí s medicínou - tj. diagnostika, léčení, náklady na lékaře a zdravotníky. Náklady "hotelové" jsou v zemích EU v podstatě stejné nebo velmi podobné ve všech typech ubytovacích zařízení - domovy důchodců, nemocnice atp. Pacienti v jednom ústavu nejsou diskriminováni ve srovnání s jiným. Mají poměrně přesné nákladové standardy v celém lůžkovém sektoru, ale i na diagnózu a léčbu.
Co tedy ukázala vaše analýza?
Celoplošná analýza jasně potvrdila závěry pilotní studie z let 2001/02. Ten hlavní a zásadní je, že úhrady jsou stále v průměru o 300-500 Kč nižší (a dnes už i víc!), než jsou skutečné náklady na pacienta. To stačí pokrýt zhruba náklady na "ubytování s plnou penzí", ale nestačí už na řádné léčení. Rehabilitaci, logopedii, ergoterapii atd. pojišťovny neplatí vůbec. Kdo má smysl pro černý humor, dá pacientovi na vybranou: Chceš raději jídlo, anebo léky? Pleny, anebo uklizený pokoj? Chceš lékaře? Zaplať! Chceš rehabilitaci? Zaplať! Kdo bere život vážně, musí se ptát: Není život pacientů v ohrožení? Je to důstojné pro členskou zemi EU? Neporušujeme Ústavu? Protože žijeme ve Švejkových Čechách, pacienti zatím povětšinou neumírají - zdravotníci dál pracují za směšnou mzdu, pleny donese rodina, léky napíše praktický lékař (teď už ne), zbytek se nějak sežene a doplatí. Vnitřní dluh nikoho nezajímá. Pojišťovny ušetří. Předstírá se, že je všechno v pořádku. Jenže císař je nahý!
Jaký je rozdíl mezi náklady na akutní a následnou péči?
Začněme u ubytování. Ubytování "s plnou penzí" stojí v následné péči 570 Kč (a i to se pojišťovny zdráhají zaplatit), ale ve fakultní nemocnici v průměru 2120 Kč. Ve skutečnosti zde ale pacient za tuto cenu dostane ubytování stejné, ne-li horší než v následné péči. Při troše smůly je to postel v "turistické ubytovně", při troše štěstí v pěti hvězdičkovém hotelu. Jsou-li v zemích EU "hotelové" náklady ve všech ubytovacích zařízeních přibližně stejné, není dost dobře možné, abychom bez mrknutí oka přecházeli rozdíly v řádu stovek procent.
Pacienti mají všude stejná práva...
Ano, přesně tak. Výrazně vyšší medicínské náklady v akutní péčí asi nikoho nepřekvapí, i ty však musí být podrobeny dalším analýzám. Jak má na "následném lůžku" přežít pacient, který jeden den bere ve fakultní nemocnici léky v průměru za 695 Kč, druhý den v LDN je dostane už jen za 80 Kč, ale pojišťovna proplatí pouze 50 Kč? To je řešení kvadratury kruhu. V EU mají zájem, aby se zbytečně neplýtvalo. Výsledkem toho je snaha o co nejrychlejší přesun z drahých lůžek na lacinější. Ta ale řádně zaplatí. A dále to, že počet drahých výukových a akutních lůžek snižují na nejnutnější minimum. Jejich systémy se chovají finančně co nejšetrněji. U nás si dovolujeme přepych dělat to přesně naopak. Naše pojišťovny sice tvrdí, že velké procento pacientů ve FN by mělo být co nejrychleji přesunuto na doléčování, svou cenovou politikou vůči následnému segmentu tomu však velmi účinně brání. S proplácením vysokých paušálů v akutní péči si starosti nedělají.
A jak je to s dostupností léků při následné péči?
Už jsem to naznačil a někdy z toho až mrazí. Mezi pojišťovnami a ústavy probíhají neustálé spory o výši paušálů na léky a spotřební zdravotnický materiál. Pojišťovny jej proplácejí ve výši 50 Kč na den. Analýza prokázala, že průměrné denní náklady na léky činily 80 Kč a na zdravotnický materiál dalších 70 Kč. Aby pacient neutrpěl újmu, měl by být hrazen paušál celkem 150 Kč na den. Pojišťovny dají ve skutečnosti až 3x méně, než pacienti potřebují! Léky a krev tvoří podle dlouhodobých šetření 8-12 % z celkových nákladů ve všech lůžkových segmentech i v následné péči. S tím nikdo nic nenadělá. Problém je, že to, co pacientovi jeden den uhradí na akutním lůžku v nemocnici, nechtějí mu už druhý den platit na následném. Ten je tak krácen ve svých právech a je diskriminován vůči druhým. Břemeno nákladů je přenášeno na ústavy následné péče a ty se ocitají ve dvojím ohni. Když nepodají lék, ohrozí pacienta. Když jej podají, zkrachují. Pojišťovny ovšem ušetří. Pojišťovny tvrdí, že průměrné náklady jsou nižší, ale ústavy vědí své. Skutečnost je totiž často daleko dramatičtější. Například místo Warfarinu za 2,20 Kč přicházejí pacienti z fakultních nemocnic s Clexanem za 150-200 Kč, což ústavy následné péče zruinuje.
Kdo si vezme na zodpovědnost hrozící embolii, když jim lék nepodá?
Jednodušší je proto pacienta nepřijmout a utrácet za něj dál peníze ve FN... Pacienti s trvalými bolestmi přicházejí s náplastmi Durogesicu apod. (100-150 Kč/den a více). Denní dávka Remeronu stojí téměř 100 Kč. Důsledkem je, že např. pacient s počínající Alzheimerovou chorobou na Ariceptu (až 200 Kč denně) nemá prakticky šanci na přijetí. Pokud si zlomí krček a potřebuje rozcvičit, má prostě smůlu. Kdo má známé, snad se dostane na "akutní" lůžko, kde se to "nějak" ztratí. Kdo nemá, počká si doma na smrt.
A jak je na tom při následné péči zdravotnický personál?
Je to naše hanba. Podle šetření jsou to nejhůře placení pracovníci z celého zdravotnictví - a přitom by měli být placeni nejlépe! Jejich pacienti jsou ti nejtěžší z nejtěžších - ochrnutí, bezmocní, umírající, plní tělesných bolestí, ran, duševních traumat a strádání. Potřebují léčbu, lásku, trpělivost a péči po všech stránkách. Od podání "číše vody studené" až po ošetření ran, hygienu, nakrmení, rehabilitaci. Potřebují citlivé doprovázení na své poslední cestě. V našich poměrech se stávají posledními z posledních. Odepsaní, určení k likvidaci... Spolu s nimi trpí i jejich personál. Jak jsou odměňovány sestry, darmo mluvit. Kolik dostanou lékaři, raději nehovořit. Co zbude na ostatní, lépe pomlčet. Drtivá většina ředitelů by s tím velmi ráda něco udělala. Copak je plat odborné sestry 14 000 hrubého v této situaci přiměřený? Proč mají ošetřovatelky pracovat za hrubých 9000 měsíčně? O zvyšování platů podle směrnic si mohou nechat jen zdát. Ten, kdo v pojišťovně rozhoduje o výši úhrad, by sem měl napřed jít pracovat za stejný plat!
Jaký je postoj pojišťoven?
Místo aby se hluboce sklonili před jejich prací, poděkovali jim za obětavost, omluvili se za nízké úhrady a slíbili nápravu, provádějí tzv. "personálně-technické audity" - a z toho mála, co dosud dávají, jim ještě uberou!
Personálně-technické audity?
Ano, to je taková finta, s kterou přišly pojišťovny v roce 2005, aby nemusely ústavům přidat podle zákona. Nutno říci, že české zákony nic takového neznají. Do roku 2005 jim proto žádné "audity" nepřišly na mysl. Myšlenka pojišťoven byla tedy velmi svěží a neotřelá. Tak například se zjistí, že podle tabulek chybí jedna sestra z 20 a pojišťovny seberou třetinu až polovinu úhrad. Že zákon nic takového nedovoluje? To není třeba řešit. Pojišťovny nezajímá, že jejich úhrady sotva pokryjí pobyt pacienta na lůžku, bez sester, lékařů, léků. Při našem šetření jsme ale viděli dokonce i konkrétní případy, kdy pojišťovny sebraly ústavům peníze, i když personálu bylo více než podle tabulek a technické vybavení bylo nadstandardní! Nezávislý kontrolní orgán - proč? Správní řízení - k čemu? Závěry tu jsou pro pojišťovny, tak proč je sdělovat? Proč odstraňovat nedostatky, když se mohou rovnou sebrat peníze? Námitky a odvolání se nepřipouštějí. Kritika nežádoucí. Neposlušnost se trestá. Současná legislativa ale i bez pojišťoven striktně určuje, jak mají být zdravotnická zařízení vybavena. Při registraci se vše přísně prověřuje. Aktualizace probíhá každý kvartál.
Peníze se sem evidentně musí přidat, ale nerozkolísá to naše zdravotnictví? Kolik by stálo, kdyby pojišťovny hradily péči v "následném segmentu" ve výši skutečných nákladů tak, aby se i zde pacienti dočkali veškeré potřebné péče?
To byl jeden z argumentů pojišťoven pro nedodržování vyhlášky. Nehledě na to, že instituce jako zdravotní pojišťovny legislativní normy této země dodržovat prostě musí, makroekonomický dopad by byl nepatrný, jak jasně prokázala závěrečná zpráva "Kubinyiho" vyšetřovací komise. V nemocnicích se ročně odstoná 24 milionů "lůžkodnů". Kolem osmi milionů z nich připadá na tzv. "následná lůžka". Je to 30 % veškeré lůžkové kapacity, ale jen 8 % nákladů na lůžka. Kdyby následných lůžek bylo víc, mohli by sem být dříve překládáni pacienti z mnohem dražších "akutních" lůžek a s ekonomickým efektem v řádu miliard. Paradoxně by to nastalo, kdyby následná lůžka byla zaplacena aspoň ve výši nákladů. Ztráta nikoho nemotivuje. Péče se zde svou náročností i kvalitou blíží "akutním" lůžkům. Proto je patrné, že pacienti i zdravotníci tu doplácejí na své podfinancování. Pokud by náklady a úhrady byly vyrovnány, stála by celá "následná péče" v roce 2005 cca 10,5 miliardy Kč (1340 Kč na lůžkoden) místo současných 7,5-8 miliard. Bylo by to pořád jen kolem 11 % z celkových nákladů na lůžka. Pro srovnání: Pojišťovny se 7400 zaměstnanci spotřebovaly na svůj chod kolem šesti miliard Kč. Nepečují o nikoho. Přitom 7400 praktiků pro dospělé a děti inkasovalo 7,5 miliardy Kč a ambulantní specialisté 12,5 miliardy Kč. Na 6000 stomatologů dostalo od pojišťoven 8,7 miliardy. Kč - což je víc než všechny léčebny, plicní a psychiatrie dohromady.
Jaké řešení tedy vidíte?
Při hledání trvalého řešení má vždy přednost elementární lidská slušnost, úcta jednoho k druhému, dodržování etických norem. Začít se ale musí ihned, a to zaplacením největších dluhů. Uvidíme, jak vše dopadne. Proběhla již řada jednání s pojišťovnami. Někde byla vidět snaha o nápravu, jinde ne, ba naopak. Civilizovanou zemi nepoznáme podle kosmonautů, ale podle toho, jak se chová k těm, kdo jsou odkázáni na pomoc druhých, jak je dbáno elementárních lidských práv - i bez Listiny základních práv a svobod.
16.8.2006
Zdroj: Haló noviny
-  -
|
| |
|
|
