 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
Rozhovor o reformě zdravotnictví
|
s ekonomem Miroslavem Zámečníkem uveřejnil časopis Respekt 27.10.2008. „My totiž reformu potřebujeme, a potřebujeme i širší politický konsensus, který zahrne i sociální demokracii. Viz Německo a Ulla Schmidt. Když to zvládli oni, proč ne my?“, říká mimo jiné Zámečník. Rozhovor v plném znění přetiskujeme dále.
Respekt:
Po odstoupení ministra zdravotnictví Tomáše Julínka volají už i někteří poslanci z ODS a koaliční partneři. Potřeba reformy zdravotnictví přitom roste spolu s nepříjemným demografickým vývojem. Jak o tom přesvědčit sociálně citlivou společnost, která odmítá i minimální spoluúčast formou třicetikorunového poplatku? A na jakém návrhu by se mohla ODS s ČSSD shodnout. Krajské volby ČSSD vyhrála údajně hlavně díky napadnutí třicetikorunového poplatku u lékaře. Nakolik je to důležité téma?
Zámečník
Je to samozřejmě zástupné téma, ale ukázalo se být velmi účinným. Je vidět, že značná část veřejnosti je velmi citlivá na jakékoli zvýšení spoluúčasti. Poplatky u lékaře jsou prostě výrazně vidět při prvním vstupu do ordinace, přitom velmi diferencované doplatky na léky jsou tu odjakživa, ale nejsou tak viditelné. To už je pod čarou ponoru většiny populace, která má nízkou spotřebu léků. Že se zároveň s doplatky zavedly stropy na spoluúčast a že menšina těch opravdu nemocných se díky tomu potýká s nižší finanční zátěží, to se nějak „odkomunikovat“ nepodařilo. Pro jakoukoli reformu zdravotnictví to do budoucnosti znamená velmi špatnou zprávu.
Respekt:
Proč?
Zámečník
Čeká nás nepříjemný demografický vývoj, kvůli kterému se budou zvyšovat náklady na zdravotní péči o stárnoucí populaci. Do zdravotnického systému za pár let bude plynout - bez nalezení jiných finančních zdrojů - méně peněz, protože klesá počet aktivních přispěvatelů a zároveň se zvyšuje počet seniorů, u nichž rostou náklady na léčení. Průběh křivky výdajů v závislosti na věku vykazuje po šedesátce strmou progresi.
Respekt:
Čím tedy reformu začít, aby se lidé nevylekali?
Zámečník
Já bych preferoval předřadit poplatkům - z finančních důvodů jsou bezvýznamné - opatření na podporu soutěže mezi zdravotními pojišťovnami. A pro přesnost dodávám, že jsem švýcarský model, založený na cenové konkurenci, nominální pojistce a zároveň stoprocentním pojištění obyvatelstva doporučoval v roce 2004, ne s křížkem po funuse.
Nemusíme mít ale švýcarské pojištění, jednodušší by asi bylo udělat dvousložkové pojistné jako v Holandsku. Z toho jedna část by byla absolutní nominální částka pojistného v korunách a zbytek by byl dán procenty jako dosud. Velmi by to zviditelnilo soutěž a její smysl a hlavní přínos - že se o člověka nějaká pojišťovna uchází a umí hospodařit, proto nabízí nižší pojistné. A to obvykle lidem nebývá tak nepříjemné.
Dále povolit alternativní pojistné plány a řádně je regulovat, a v neposlední řadě zavést sofistikovanější přerozdělovací klíč přihlížející k rozdílům ve zdravotním stavu pojištěnců jednotlivých pojišťoven tak, aby bylo přiměřeně kompenzováno zvýšené riziko.
Respekt:
Jde ale takovou reformu zavést i při zachování veřejnoprávního charakteru zdravotních pojišťoven, když se ukázalo, že odpor vůči privatizaci zaměstnaneckých pojišťoven je velmi silný?
Zámečník
Proč by to nešlo? V Německu, kde je devadesát procent občanů ve veřejnoprávních pojišťovnách, mohou „neziskové“ pojišťovny nabízet od loňského dubna alternativní plány, včetně řady plánů založených na řízené péči, a mají finanční bonifikace pro pojištěnce, tedy jistou formu cenové soutěže. Rád připomenu, že německou zdravotní reformu tohoto typu vehementně prosazuje ministryně Ulla Schmidt, která je sociální demokratka, a jejich klíčový reformní zákon z března 2007 se jmenuje „zákon na posílení soutěže ve veřejném zdravotním pojištění“(Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung).
Ten zuřivý odpor vůči alternativním pojistným plánům včetně plánů řízené péče v české sociální demokracii je do budoucna hrozně kontraproduktivní matení myslí. Můžete chtít zachovat veřejný charakter zdravotního pojištění, a být proti privatizaci zaměstnaneckých pojišťoven, to je legitimní, ale proč nechtít regulovanou soutěž a možnost volby plánu pojištěncem? Tomu nerozumím.
Respekt:
Mluvíte o soutěži. David Rath přitom říká, že v krajských nemocnicích bude poplatky za občany hradit kraj. A předseda Antimonopolního úřadu Martin Pecina prohlásil, že to nevnímá jako nekalou soutěž.
Zámečník
Nevnímá? No tak to máme trochu jiný náhled na to, co to znamená nekalá soutěž z ekonomického hlediska. Třeba Středočeský kraj má „krajské“ nemocnice, akciové společnosti plně vlastněné krajem. A pak má řadu menších, které byly zprivatizovány, navíc ambulantní specialisty a praktické lékaře se samostatnými ordinacemi. Refundace poplatků bude mít efekt na poptávku po zdravotní péči v závislosti na tom, kdo dané zdravotnické zařízení vlastní. Takže to samozřejmě narušuje konkurenční prostředí a poškozuje ta zařízení, která nemají za zády kraj s jeho refundací. To už je snad skutečně lepší poplatky u lékaře zrušit, než dělat takové nesystémové zhovadilosti.
Respekt:
Další krok, který chce David Rath provést, je převedení krajských nemocnic z akciovek na veřejná nezisková ústavní zdravotnická zařízení. U nich za ztráty ručí kraj, nelze na ně vyhlásit konkurz, kvalitu péče kontroluje kraj, lékařská komora a ministerstvo, kraj také schvaluje řediteli všechny transakce nad dva miliony korun. Nakolik je takový systém efektivní?
Zámečník
Ten zákon je z ekonomického hlediska hodně špatný - ze zákona zavádí to, co nazval maďarský ekonom János Kornai už před mnoha lety „měkkým rozpočtovým omezením“. Když vám někdo zapraví ztrátu a za špatné hospodaření není „odměna“ v podobě odchodu z trhu, budou ztráty.
Ale abych nebyl pořád jen kritický, je tam i jedna pozitivní věc – v rámci veřejných neziskových zařízení se definují poměrně tvrdá pravidla pro zveřejňování informací o nákupech, a transparence v této věci není nikdy na škodu. Ekonomicky takový systém ale právě kvůli měkkému rozpočtovému omezení nebude fungovat, a z minula máme se ztrátami ve zdravotnictví opravdu bohaté zkušenosti. Sociální demokraté by neměli zapomínat, že teď už v krajích nebude vládnout ODS, ale oni, a ztráty půjdou za nimi.
Respekt:
Jak obecně fungují neziskové nemocnice ve srovnání s akciovými? Jde to porovnat na nějakém příkladu ze zahraničí?
Zámečník
Na to existuje hodně studií, skoro všechny ze Spojených států. Že by jasně a přesvědčivě prokazovaly, že ekonomická výkonnost je nějak zásadně rozdílná, to se nedá říct. Jenže ztrátu neprofitních nemocnic v USA samozřejmě nehradí kraj, to je české „specifikum“. U nás je naopak v historických ekonomických přehledech Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku vidět, že hospodářský výsledek velmi záležel na tom, zda byl zřizovatel soukromý nebo církevní na jedné straně (a měl tvrdé rozpočtové omezení), anebo jím byl stát či územně správní celky (měkké rozpočtové omezení). Po očištění o provozní dotace a sanace ztrát jsou rozdíly v hospodaření velmi výrazné.
Respekt:
Co myslíte, že by měl hlavně Julínek z jeho reformy ještě prosadit? Co je dobré a nejdůležitější v jeho návrzích?
Zámečník
Netroufám si dávat prognózy, co se vůbec ještě podaří prosadit, ale byl to zdaleka nejkomplexnější pokus o reformu zdravotnictví od roku 1993. Velmi bych si přál, aby se prosadilo aspoň něco, a v zájmu budoucnosti bych na místě reformátorů ledacos obětoval. Klidně bych ustoupil od privatizace zdravotních pojišťoven a fakultní nemocnice bych převedl na akciové společnosti ve stoprocentním vlastnictví univerzit, s pojistkami proti privatizaci, pakliže tohle reformu zprůchodní. My totiž reformu potřebujeme, a potřebujeme i širší politický konsensus, který zahrne i sociální demokracii. Viz Německo a Ulla Schmidt. Když to zvládli oni, proč ne my?
Respekt:
Ještě k Julínkově návrhu konkurenční soutěže zdravotních pojišťoven - jak vytvořit regulativní rámec?
Zámečník
Je pravda, že na těchto trzích může být soutěž jen hodně regulovaná. Proto je potřeba velmi dobře připravit zákonný rámec před vyhlášením dne D. Následné dodělávky nebo zrušení reforem a reverzní změny v systému by totiž mohly skončit arbitráží jako na Slovensku, kde se soukromé zdravotní pojišťovny cítí poškozeny ale opravdu zásadním překopáním ekonomických pravidel za premiéra Fica, který zavedl limit provozních nákladů a zakázal distribuci zisku. Jenže investoři vstupovali na trh zdravotního pojištění podle zcela jiných zákonných pravidel. Já s privatizací zaměstnaneckých pojišťoven nepočítám, je třeba jít německou cestou a získat jí podporu v rámci velkého pravolevého kompromisu.
Respekt:
Dobře, ale i „německá cesta“ počítá se soutěží, jak jste řekl. Otázka regulativního rámce tedy ani tady nezmizí...
Zámečník
Ten systém se musí nastavit tak, aby se motivoval soutěž zaměřenou na nákup kvalitní a nákladově efektní péče a soutěžitel pak mohl nabídnout levnější pojištění klientům. Pojistné plány musejí být jasně čitelné, porovnatelné a předem podrobené licenčnímu řízení i následnému dohledu regulátora, zda jsou dodržovány a spotřebitel není poškozován. Tohle mimochodem Julínek všechno chtěl.
Pak musí být nově nastavena například kompenzace rizik a přerozdělení, aby pojišťovna, která má nákladného chronicky nemocného pacienta, netrpěla nedostatkem peněžních prostředků na jeho péči. Žádoucí je ten typ soutěže, kde nakupujete kvalitní péči od zdravotnických zařízení, která jsou schopna nabídnout konkurenceschopnou cenu třeba náhrad kyčelního kloubu. To je přece fundamentální rozdíl oproti soutěži zaměřené na pojištěnce, který je zdravý jako řepa, bude odvádět zdravotní daň, a v životě nic nečerpal.
Respekt:
Jakou reformu vlastně navrhuje David Rath? Co by nás čekalo, kdyby se stal ministrem zdravotnictví?
Zámečník
Asi by zkusil udělat jednu zdravotní pojišťovnu, což je nešťastná myšlenka, s níž padá veškerá naděje na získání přínosů ze soutěže. A pak by zkusil převést nemocnice na neziskový základ a současně na jejich zaměstnance aplikovat zákon o platu. Tím by je navěsil na politický cyklus a ne na vývoj hospodaření nemocnice. Určitě si ještě vzpomenete, že politicky motivované předvolební zvyšování mezd ve zdravotnických zařízeních ovládaných státem byla v minulosti klasická cesta, jak se dostávaly nemocnice do ztrát a vysokých nesplacených závazků vůči dodavatelům.
Respekt:
Otázkou je, co by David Rath udělal vůči velkému počtu zdravotnických zařízení, která jsou soukromá. U nás je skoro celá ambulantní sféra v soukromých rukou, což byl tradiční pramen politických tenzí.
Zámečník
Viděl bych to na direktivní stanovení cen a úhrad, v podstatě znovunastolení hodně centralizovaného zdravotního systému s velmi vysokou ingerencí státu do ekonomických procesů. Ani v Anglii s její Národní zdravotní službou to už léta takhle nefunguje. Je to překonaný model. Když sociálně demokratická zdravotní reforma, tak inspirovaná Německem, prosím.
Respekt:
Pokud Rath odmítá zvyšování spoluúčasti formou přímých plateb obyvatelstva, jakými způsoby může vyrovnávat výpadky systému v důsledku demografického vývoje?
Zámečník
Jednou velmi kontraproduktivní možností je více zdanit pracovní sílu, což by vedlo k tomu, že zaměstnavatelé začnou propouštět. V dlouhodobém horizontu totiž nemůže stačit zvednout sazby zdravotního pojištění o jedno dvě procenta, muselo by jít o podstatné zvýšení sazeb, a to by nezůstalo bez odezvy. Navíc tím podněcujete práci načerno a šedou ekonomiku.
Můžete zrušit stropy na sociální a zdravotní pojištění při zachování sazeb, čímž vytrestáte příjmově silné vrstvy, a zbrzdíte nárůst dobře placených vysoce kvalifikovaných míst, protože jak rostou mzdové náklady, brzy narazíte na zahraniční konkurenci, která má nízké příjmové daně. Všimněte si, že slovenský premiér Fico do rovné daně a stropů v podstatě nešahal, a ví proč.
Další možností je, že by se přes sazby zdravotní daně nezvedaly, ale vzrostl podíl financování ze státního rozpočtu na financování zdravotnictví prostřednictvím státní platby za pojištěnce. Což znamená, že buď rozpočet půjde do vyššího schodku, anebo se musí zvýšit nepřímé daně, anebo seškrtat výdaje někde jinde. Nic není zadarmo.
27.10.2008
Zdroj: Respekt
-  -
|
| |
|
|
