| Co je to referenční úhrada 
Léčivé přípravky A, B a C mají srovnatelný medicínský účinek, je jim tedy
stanovena stejná výše úhrady.
Recept na stanovení referenční úhrady se zdá být jednoduchým:
- Smíchej všechny léčivé přípravky obsahující jednu účinnou látku (např.
kyselinu acetylosalicylovou).
- Urči (prezidiálně) denní dávku tohoto přípravku (nejlépe podle DDD - definované
denní dávky stanovené WHO)
- Vyjmi léčivý přípravek, kde cena za denní dávku je nejnižší.
- Stanov tuto cenu za maximální.
- Tuto vyhlaš vyhláškou, stejně tak název nejlevnějšího přípravku.
- U ostatních léků obsahujících tutéž látku budiž hrazeno množství látky
stanovenou úhradou, zbytek nechť doplatí pacient.
Stanovení referenční úhrady - proč to nejde tak
jednoduše:
- Existují různé síly a obsahy balení - obsah tablety nejen 0,5 g, ale
i 0,1 g. V některém balení je tablet 30, v jiném 50 či 100.
| Nejnižší jednotkovou cenu mívají
největší balení! |
Nebývá však vždy účelné předepisovat balení největší! Proto je vhodné
stanovit plnou úhradu i balením menším.
- Určité léky mohou být užívány pro různé choroby.
| Dávkování u různých chorob bývá
odlišné. |
Která dávka je tedy ta správná, “definovaná denní”, která
bude užita ve vzorci?
- Otázka srovnatelnosti
: V Kanadě velkorysí - stejná úhrada
pro cimetidin jako ranitidin a jako omeprazol. Jinde nepovažují za srovnatelné ani
léčivo patentové s generickým, které obsahuje stejnou účinnou látkou.
Filozofie srovnávání:
| Automobily Škodovka, Toyota a Ford mají odlišné
vlastnosti a tedy i ceny. Pokud stanovím srovnávací kriterium - urazit vzdálenost Praha
- Brno za 3 hodiny, pak je mohu srovnat, neboť všechny tři značky splňují. |
Co je to kategorizace léčiv
Je to stanovení:
- úhrady ze zdravotního pojištění
- specialistů, kteří lék mohou předepisovat “na pokladnu”
- indikací, u kterých je lék “na pokladnu” předepisován
- zda lék je na předpis, ZULP či v paušálu
Toto navrhuje komise MZ pro kategorizaci léčiv
Jako novelu “lékové” vyhlášky č. 57/1997 Sb. vydává MZ ČR.
- V úvahu brána kriteria medicínská i ekonomická.
- Prioritní je však dodržet zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění,
který má značné “rezervy”.
- Komie MZ pro kategorizaci léčiv je poradním orgánem Ministerstva zdravotnictví
Složení komise:
- Zástupci lékařů - vedoucí je J.E.P. - odbornost medicínská
- Zástupci pojišťoven - vedoucí je VZP - ekonomika
- Zástupci lékárníků - komora, též Grémium lékárníků - odbornost lékárnická
- Zástupci pacientů
- Pracovníci MZ:
- politické zadání komisi
- technické zpracování návrhů
Jak pracuje kategorizační komise:
Co je třeba zlepšit:
Politické zadání pro komisi - především:
- jak moc regulovat
- kolik má být regulováno kategorizací a kolik jinými prostředky (finanční limity
pro lékaře, revize účelné farmakoterapie...)
- jak s platbami pacientů - OTC switch
Rozhodovat na základě objektivních údajů:
- Evidence - based medicine
- Domácí Cost - Effectivness studie aslespoň pro největší výdajové položky
- Vyhodnocování nákladů na léky - podíl jednotlivých odborností na preskripci, u
kterých chorobných stavů je lék skutečně užíván...
- Podíl pacienta na platbách za jednotlivé skupiny léčiv
- Skutečný dopad regulačních opatření:
- na spotřebu léku
- na výdaje na zdravotnictví
- na ostatní veřejné výdaje
- na zdraví pacienta
- na administrativu
Co zatím lékařům chybí:
= stabilita systému + informace
- aby se neměnil alespoň výčet plně hrazených léků po dobu jednoho roku
(alespoň nevyřazovat léky z tohoto výčtu).
Proč byly v minulých letech prováděny časté změny v úhradě - nové
levnější léky vstupovaly na trh a stlačovaly cenu:
“Utrácíme za léky mnoho - proč to někdo nezkontroluje?”
Kdo:
Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v § 42 jasně
stanovuje kontrolní orgán
 |
| zdravotní pojišťovny a jejich revizní systém |
|
Kontrola
§ 42
- Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče
hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně
dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojišťěnců.
- Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu
stanoveném zákonem a činností revizních lékařů....
- Revizní lékaři posuzují odůvodněnost
léčebného procesu se zvláštním
zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků,
prostředků zdravotnické techniky... Revizní lékaři a další odborní pracovníci
dále kontrolují, zda
- poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně
- ...
- rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce
Co se má kontrolovat:
A) Dodržování právních norem -
limitace na :
- schválení revizního lékaře
- odbornost
- indikaci
B) Dodržování účelnosti a zda poskytnutá péče odpovídá zdravotnímu stavu
pacienta = problém:
Co je hospodárné? To co je odůvodněné ...?
(RL stanovují...odůvodněnost) |
Optimální cesta k řešení - spoluprací zdravotních pojišťoven
s čelnými představiteli lékařů:
Odborné společnosti, ČLK, Sdružení praktických lékařů...
1) Na centrální úrovni:
2) Na regionální (okresní úrovni)
|
| podpora kontroly účelné farmakoterapie
prováděné zdravotními pojišťovnami |
|
Navržená struktura:
| zásada: |
- minímum zaměstnanců
- maximum kontaktů
|
Centrálně
- Vyhodnocování trendů preskripce a identifikace problémů
- Formulace guide-line:
- Výstup - informace pro nižší složky (ošetřující lékaře i RL), která má
napomoci při rozhodování, pod kterou se podepíší zástupci lékařů i pojišťoven
- Školení “regionálních specialistů” v oblasti ekonomie preskripce
Periferně - optimálně na úrovni regionu:
- Zveřejňování guide-linů, výklad pro konkrétní případy
- Sumace a vyhodnocování dat od různých pojišťoven
- Podklad pro stanovení limitů na pracoviště
- Identifikace nadměrné preskripce a důvodů
- Management “regionálních specialistů” - špičkových odborníků
v daném oboru (vedlejší úvazek - podpora účelné farmakoterapie).
Tito:
- odborná podpora revizních lékařů
- při revizi konkrétního pracoviště
- při ověřování, zda k překročení limitů vedly objektivní důvody
- konzultanti ošetřujících lékařů
| Bez spolupráce lékaři - pojišťovny to nepůjde! |
 |
Viz - ATB politika ! |
|
