V posledních několika desítkách roků dochází
k hluboké proměně medicíny a tato proměna je a hlavně bude natolik závažná, že
se jistě dotkne i dalších společenských oblastí. Těžištěm oné proměny je
skutečnost, jež byla označena souslovím »informovaný konsensus« a jež se přímo
dotýká vztahu mezi pacientem a lékařem. Jádrem této proměny je to, že
dřívější etika spočívající v pouhé aplikaci některého z pravidel shrnutých do
kodexu, je nahrazována etikou zaměřenou na konkrétní rozhodování: rozhodování se
pak vždy týká výběru některého z principů s opačným znaménkem a předpokladem
pro to je to, že příští etika musí s konfliktem některých principů počítat již
při utváření kodexu samotného. Prvním skrytým posunem tudíž je, že
kodexy dodržované v medicíně budou rozporné principy zahrnovat: právě jen tak lze
totiž ke konkrétnímu případu jedinečného pacienta dospět. Pro každé takové
jedinečné rozhodování mezi dvěma opačnými principy pak platí, že žádné dva
konkrétní případy nejsou si natolik podobné, aby se rozhodnutí v jednom z nich dalo
přenést na případ jiný; téměř totožné okolnosti mohou vést k opačným
rozhodnutím a obě tato rozhodnutí při tom mohou být správná. Každý informovaný
konsensus je pak nutně konfliktem mezi principem vyjádřeným pravidlem “především
neškodit” a principem pacientovy autonomie čili jeho svobodné vůle (srov. MPZ 1/94).
Nad tímto faktem vyjádřeným v informovaném konsensu se setkali odborníci - etikové,
filosofové a ovšem i lékaři - na již pátém symposiu ve Faustově domě koncem
února t. r. V plodné diskusi byla okolnost informovaného konsensu vztažena na
rozhodování v jednotlivých oborech, počínaje genetikou přes psychoterapii či
zkoušení léků, až po otázky kolem konce života a smrti samotné. Je obtížné ve
stručnosti reprodukovat všechny detaily těchto úvah a ukázat na všechny záludnosti
s informovaným konsensem spjaté. Místo těchto rozborů se pokusím shrnout jednu z
přednášek z poslední doby o historii této kategorie.
Vůbec poprvé bylo výrazu »informovaný konsensus« použito v roce 1957 (a v
pozdějším období čím dál častěji) v rámci soudního projednávání některých
případů poškození nemocného: šlo vesměs o soudní procesy v USA a tato okolnost
jistě není náhodná - v USA se totiž soudnictví odvozuje z precedenčního či
zvykového práva. Kdyby se mělo čekat na legislativu určitého zákona, asi by se na
zavedení informovaného konsensu čekalo daleko déle. Na každý pád jde v případě
informovaného konsensu o původně právní pojem. Souběžně se v USA rozvíjela
diskuse na toto téma v odborných i laických kruzích; veřejná rozprava byla
monitorována některými výzkumy a ty ukázaly, že zhruba kolem roku 1970 došlo k
proměně společenského nevědomí a potažmo i vědomí samotného.
Zatímco dříve byl respekt k autonomii pacienta spíše odmítán, po tomto zlomu se k
němu veřejnost již převážně přikláněla. Ovšem první vlaštovky z odborných
kruhů přicházely již daleko dříve. Jedním z protagonistů úcty k autonomii
nemocného byl Josef Fletcher, vydávající již v roce 1954 knihu Morálka a medicína.
Petrifikovanou podobou principu svobodné vůle pacienta a potažmo i infomovaného
konsensu je pak slavná kniha o principech lékařské etiky od Beauchampa a Childresse
vydaná v roce 1979. Období mezi těmito daty lze pokládat za vlastní přerod medicíny
v USA a vlastně i společnosti samotné, přičemž klíčovou roli v tomto procesu
sehrálo též vybudování dvou hlavních výzkumných ústavů pro lékařskou etiku The
Hastings Centre v New Yorku roku 1969 a The Kennedy Institute ve Washingtonu roku 1971.
Do Evropy dorazil tento trend v medicíně s určitým zpožděním. Přece však Evropa k
této proměně něčím přispěla, byť za cenu strašlivé zkušenosti. Jde o
vytvoření kodexu hlavně pro výzkum v medicíně těsně po válce. Bezprostředním
podnětem k zavedení těchto norem byly hrůzy, jichž se dopouštěli nacističtí
lékaři v koncentračních táborech i mimo ně a jež během Norimberského procesu
více či méně vyšly najevo. Kodex z roku 1947 byl posléze v roce 1964 v Helsinkách a
pak ještě několikrát (totiž v Tokiu, Benátkách a Hongkongu) doplněn, týkal se
však jen výzkumu. K vytvoření obecné kategorie, pokrývající každý zákrok na
pacientovi, vývoj nikdy nedospěl.
Zde je třeba zmínit naprosto unikátní počin českého profesora farmakologie
Bohuslava Boučka ze staré poděbradské lékařské rodiny, jenž po vlastních
zkušenostech s nacistickými zvěrstvy (strávil skoro celou válku v koncentračních
táborech) zřídil hned po válce Ústav lékařské deontologie na Lékařské fakultě
UK a od roku 1946 zahájil výuku různých témat z oblasti lékařské etiky zhruba tak,
jak se vyučují i nyní. Lze jen litovat, že v roce 1948 došlo k puči komunistů a že
komunisté v roce 1952 výuku etiky zrušili. V opačném případě se mohla Praha
pochlubit vzácným primátem v rozvoji tohoto staronového a významného oboru. Takto
zbývá již jen vzpomínat na onu zárodečnou tradici a po roce 1989 zakládat tradici
další.
Do jisté míry zákonitým je vývoj v posledních několika letech. Téměř ve všech
nemocnicích se zřizují lokální etické komise a jejich dobrozdání je obvykle
podmínkou ke schválení finančních prostředků na výzkum. Vedle toho se ovšem v USA
a též na některých místech Evropy objevují poradní etické skupiny či přímo
etičtí konsiliáři vybavení k tomu, aby přispěli k řešení některých spletitých
případů. Souběžně s tím se ve vyspělých státech vyučuje etika na téměř
všech lékařských fakultách a tam též probíhá její výzkum. Zdá se pak, že se
etika již vyčleňuje z filosofie do zvláštní odborné disciplíny tak, jak to kdysi
udělala i logika (logika našla svou partnerku v matematice a zde se ukazuje být pro
etiku právě medicína přirozeným spojencem). V tomto vývoji etiky ovšem hraje
klíčovou roli právě kategorie označená »informovaný konsensus« a z toho důvodu
si zaslouží jednak další zkoumání a jednak i to, aby se s ní zejména zdravotnická
veřejnost důkladně seznámila.
MUDr. PhMgr. Jan Payne
je přednosta Ústavu
pro humanitní studia v lékařství I. LF UK |