Jedním ze tří zdravotnických projektů
podporovaných Evropským společenstvím v rámci programu PHARE je projekt Rozvoj
primární péče. Začal se realizovat v květnu 1995, s cílem vymezit jasnou koncepci
primární péče a to ve spolupráci se zahraničním partnerem, kterým je nizozemská
společnost KPMG. Projekt byl koncipován jako dvouletý. V průběhu r. 1995 bylo
třeba provést analýzu současné situace v jednotlivých oblastech primární péče a
vytyčit hlavní zásady a okruhy problematik, které má projekt řešit. Ty byly také
obsahem základních dokumentů, které již byly pro jednotlivé dílčí oblasti
vytvořeny a to se zaměřením na zdravotnický management, kontinuální vzdělávání,
kontrolu kvality, domácí péči, výuku v domácí péči, komunitní péči a
plánované rodičovství. Ve spolupráci s vybranými našimi a zahraničními experty je
v současné době dokončován základní dokument.
Jeho cílem je ukázat na základě kritického zvážení příčin potíží ve
zdravotnictví a jejich tendencí, že posílení úlohy a zkvalitnění primární péče
může vést k racionalizaci celého zdravotnictví jak z pohledu občana, tak z hlediska
ekonomického a dále vyjádřit stav a možnosti rozvoje soustavy primární péče v ČR
tak, aby ho bylo možné konfrontovat s obdobně vytvořeným obrazem primární péče v
ostatních zemích. Vzhledem k tomu, že pohyby ve zdravotnictví, které nastaly po roce
1989 posílily hlavně nemocnice a velká zdravotnická zařízení, ale i ambulantní
specialisty, bylo potřebné zvažovat i základní otázky o funkci, rozsahu a kompetenci
primární péče.
Současná situace:
Primární péče v našich podmínkách se po přechodu na socialistické
zdravotnictví dlouhá léta proměňovala. Zatímco před tímto obdobím šlo o linii
soukromých a spíše rodinných lékařů (financovaných převážně formou kapitací
nemocenskými pojišťovnami), v rámci socializace šlo o budování společných
pracovišť, zdravotních středisek a poliklinik. Postupně se však projevovaly stále
více nevýhody tohoto soustřeďování (vzdálení od občanů, přílišné oddělení
činnosti specialistů od činnosti tzv. obvodních a závodních lékařů, snížení
jejich statutu jako lékařů s širokým spektrem znalostí a praxe, což bylo
charakteristické pro lékaře primární linie dříve, apod.). Tyto skutečnosti se
staly důležitým momentem při vstupu do transformace našeho zdravotnictví v roce 1990
a 1991.
V rámci této transformace byla uznávaná potřeba široké privatizace zdravotnictví
(nejen ambulantní sféry, ale i nemocnic a dalších zdravotnických zařízení). Ve
skutečnosti však privatizace proběhla právě v soustavě primární péče, kde k ní
byly nejpříhodnější podmínky.
Polikliniky a zdravotnická střediska, které byly do roku 1990 součástí regionálně
organizovaných „Ústavů národního zdraví“, se rozvolnily do soustavy
samostatných (a většinou soukromých) zdravotnických zařízení. Privatizací
činnosti tzv. obvodních lékařů vznikly ve velice krátké době samostatné právní
subjekty - ordinace praktických lékařů pro dospělé, pro děti a dorost,
stomatologů, gynekologů. Z úhrnného počtu praktických lékařů pro dospělé (4
999) bylo k 31. 12. 1995 90,7 % privátních, podíl privátních pediatrů činil 87,3 %
(celkový počet ambulantních lékařů pro děti a dorost byl 2 549), úhrnný počet
stomatologů byl 6 187,51 (z toho 93,8 % privátních) a z 1 255 ambulantních gynekologů
pracovalo 82,8 % v nestátních zařízeních.
Vznik nestátních agentur domácí péče doplňuje primární péči v oblasti
vlastního sociálního prostředí pacienta. Ke konci roku 1995 pracovalo 538 řádně
zaregistrovaných agentur domácí péče (z toho 480 agentur nestátních - tj. 89,2 %).
Tyto zdravotnické subjekty představují určitou síť, která zabezpečuje primární
péči pro zhruba 10,3 mil. obyvatel ČR a zahraniční pracovníky a návštěvníky.
Svobodnou volbou lékaře došlo k určitým diskrepancím ve velikosti klientely, ale
celkově odpovídá počet praktických lékařů v ČR/počet obyvatel směrným
číslům udávaným pro územní obvody (průměrně 1 700 dospělých a 1 100 dětí na
jednoho lékaře).
Od počátku transformace zdravotnictví je uznáváno posílení role praktického
lékaře v systému zdravotní péče, avšak bez vytvoření k tomu nezbytných podmínek
a zároveň bez možnosti regulovat a kontrolovat rostoucí náklady (např. zbytečným
využíváním nákladné sekundární péče). Podíl primární péče na výdajích na
1 pojištěnce VZP představoval v r. 1995 4,49 % a od r. 1993 vykazuje sestupnou tendenci
(v r. 1993 7,05 %).
Srovnání momentálního postavení primární péče v České republice však ukazuje,
že se po roce 1989 nepokračovalo v posilování pozice primární péče, i když se s
ním, jako i v jiných zemích (v Československu před 2. světovou válkou) započalo.
Naopak: primární péče je nejzanedbanější a zákonem nevymezenou součástí naší
zdravotnické soustavy.
Nadměrný počet výkonů provedených jedním ošetřujícím lékařem, multiplicitní
vyšetřování nebo ošetřování téhož pacienta více lékaři současně (stejného
nebo příbuzných oborů), bez jakékoliv koordinace a vzájemné informovanosti,
nadměrný počet indukovaných vyšetření a enormní nárůst předepisovaných léků,
tak lze charakterizovat současný systém a také hlavní příčiny problémů
financování zdravotní péče v ambulantní složce.
K důvodům ekonomickým, však přistupuje i hledisko odborné. Pokud se tato péče o
pacienta omezí jen na klinické vyšetření, může být neškodná, jindy však pro
pacienta nepříjemná (opakované krevní odběry, endoskopie) nebo dokonce škodlivá
(rtg vyšetření, vedlejší účinky i inkompatibilita předepisovaných farmak). Tato
tvrzení lze doplnit řadou casuistik. O většině zbytečných úkonů se však, bez
stanovení a kontrolních mechanismů omezujících přímý přístup a uložení
povinnosti předávat veškeré potřebné zdravotní informace mezi registrujícím
lékařem a specialisty oběma směry, ani nedovíme.
V praxi se neosvědčila čistá forma úhrad za výkon s bodovým ohodnocením každého
výkonu. Zvolený systém předpokládal, že budou uhrazeny jen ty výkony, jež byly z
hlediska zdravotního stavu pro pacienta potřebné. Spolu se zavedením systému však
nebyly současně uplatněny takové regulační mechanismy, které by zabránily
zneužívání některých nevýhod tohoto systému. A tak jej lze obecně charakterizovat
jako systém motivující k poskytování kvantity zdravotní péče a poskytování
nadbytečných výkonů, který je tak zákonitě provázen zvyšujícími se výdaji na
zdravotní péči.
Základní příčiny související s postavením primární péče v
současném zdravotním systému lze shrnout do následujících bodů:
- způsob financování nutící k získávání velkého počtu pacientů a
organizování velkého počtu vyšetření a návštěv, chybí zainteresovanost
praktických lékařů na snížení úrovně výdajů
- menší rozsah poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, časté
odesílání pacientů ke specialistům a do nemocnic a to i v případech, které by pro
pojištěnce měl řešit praktický lékař
- nízká přístrojová vybavenost
- neexistence komplexní informace o pacientovi (v praxi rozpor s potřebou přirozeného
toku informací o zdravotním stavu k lékaři, který má být zodpovědný za zdravotní
stav občana, který si jej vyvolil jako svého ošetřujícího lékaře). Zákonem není
stanovena povinnost zdravotnických pracovníků informovat praktického lékaře o stavu,
který si vyžádal buď mimořádný zásah v případě akutním, tak o postupech v
případech chronických
- přístup ke specialistům na základě vágně formulovaného zákonas množstvím
výjimek (zákon 216/1992 Sb., kterým byl vydán Zdravotní řád pro poskytování a
úhrady zdravotních služeb v rámci všeobecného zdravotního pojištění).
- formální požadavky na vzdělání a praxi před udělením povolení k otevření
praxe.
Lze konstatovat, že do současné doby nebyly vytvořeny podmínky pro
posílení role praktického lékaře a ani pro vytvoření plně integrovaného systému
zdravotně-sociální péče, který by se pozitivně odrážel ve zdravotním stavu
naší populace a v kvalitě poskytované péče.
Návrh nové koncepce primární péče
V návrhu nové koncepce je primární péče definována jako koordinovaná, komplexní a
individuální péče poskytovaná jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotním
systémem, tak na základě dlouhodobého kontinuálního přístupu. Primární péče je
souborem činností poskytovaných zejména zdravotnickými pracovníky, které souvisejí
s podporou zdraví, prevencí nemocí, vyšetřováním, léčení, rehabilitací a
ošetřováním. Tyto činnosti jsou prováděny co nejblížš bydlišti, případně v
jeho domácím prostředí. Kromě ryze zdravotnické problematiky zahrnuje primární
péče i široké spektrum zdravotně sociálních úkonů, respektujících
bio-psycho-sociální hledisko pacienta. Primární péče je dále péčí nepřetržitě
dostupnou, pracující v úzké návaznosti na ostatní složky zdravotnického systému
(sekundární, terciární péči).
Hlavními poskytovateli a zároveň koordinátory primární péče jsou praktický
lékař pro dospělé a praktický lékař pro děti a dorost. Dalšími poskytovateli
jsou pracovníci domácí péče, gynekolog a stomatolog. Nezbytnou součástí primární
péče je lékařská služba první pomoci a lékárenská pohotovostní služba.
Jako další typ lékaře je uvažován (po vzoru většiny evropských zemí) rodinný
lékař, který poskytuje lékařskou péči všem věkovým kategoriím a je tak schopen
zajistit péči všem zaregistrovaným členům rodiny. Rodinný praktický lékař
provádí preventivní a léčebnou péči a rozsah jeho činnosti odpovídá náplni
práce vykonávané současně praktickým lékařem pro děti a dorost a praktickým
lékařem pro dospělé. Rodinný lékař má rozšířené kompetence v oblasti
gynekologie.
Uplatnění rodinného/praktického lékaře bude podmíněno demograficky a ekonomicky. V
oblastech, kde není třeba integrace péče (větší aglomerace), lze předpokládat
větší preferenci obou typů současných praktických lékařů, v budoucnu však s
postupným nárůstem počtu rodinných/praktických lékařů a koexistencí všech tří
typů praktických lékařů.
Cílem takto definované koncepce primární péče je i dosažení posílení role a
postavení praktického lékaře v systému zdravotní péče po vzoru jiných vyspělých
zemí. Zde je kvalifikovaný praktický lékař „manažérem“ zdravotní péče o
svého pacienta, jeho vstupu a pohybu v zdravotním systému. Tato role je respektována
při všech aktivitách ambulantních a klinických specialistů, včetně pracovníků
návštěvní sociální a zdravotní služby, kteří s praktickým lékařem
spolupracují a povinně ho informují. Praktický lékař je tak lékařem s komplexním
přehledem o zdravotním stavu občana a o veškeré léčebně-preventivní péči,
která mu je poskytována i v jiných oborech (role gate-keepera) a plní funkci strážce
systému také z hlediska efektivity poskytované péče.
Je pochopitelné, že tento systém, kde je praktickým lékařům a ostatním
pracovníkům primární péče svěřena vysoká míra odpovědnosti za celkovou úroveň
zdravotní péče je kladen důraz na stálé zvyšování kvality primární péče v
její složce odborné, organizační i lidské. Základní přístup musí být nikoliv
restriktivní, ale motivační, hledající přirozené mechanismy podpory kvality. Metody
zvyšování kvality péče je třeba zahrnout do pregraduálního postgraduálního i
kontinuálního vzdělávání všech zdravotnických profesionálů.
Vytvářená koncepce primární péče musí zohlednit i demografické a prognostické
ukazatele, stejně jako negativní tendence zdravotního stavu obyvatel, ovlivňující
požadavky na strukturu a činnosti poskytované zdravotní péče.
Dosažení cílové podoby primární péče v širším smyslu je možno uskutečnit jen
postupně. Jedná se o kontinuální proces uskutečňování a koordinovaného
korigování věcných a systémových opatření a realizaci konkrétních aktivit. Tento
proces je možno rozdělit do tří základních fází:
I. Posílení významu primární péče v celém systému zdravotnictví
Jedná se o rozpoznání a deklaraci významu primární péče pro celý systém
zdravotnictví a vytvoření základních podmínek pro poskytovatele primární péče
vzhledem k jejich budoucí roli článku, který má spojenou odpovědnost za medicínské
a ekonomické výsledky péče.
II. Posílení koordinační role primární péče
Jedná se o zavedení role praktického lékaře jako kontrolora vstupu do
dalších služeb (role gate keepera) a kontrolora efektivity jejich využití a zároveň
zavedení role PL jako koordinátora léčebného postupu pacienta. Jedná se i o
posílení preventivní role primární péče.
III. Posílení integrace zdravotní a sociální péče
Jedná se o zavedení role primární péče jako článku propojujícího a
koordinujícího i péči a pomoc přesahující úzké vymezení zdravotní péče,
avšak péči, která je primárně dána onemocněním pacienta.
Dosažení každé další fáze procesu samo o sobě neznamená vytvoření podmínek pro
fázi následující. Proto již od počátku celého procesu je zapotřebí vytvářet
podmínky a opatření pro dosažení fáze vyšší, resp. cílového stavu.
Závěr:
Transformace soustavy primární péče je součástí transformace celé
zdravotnické soustavy. Shrneme-li dílčí závěry předkládané studie PHARE, pak lze
říci, že na cestě od současného k perspektivnímu stavu je žádoucí:
- ukončit stávající stav, který vede k nadbytečnému nárůstu počtu výkonů,
nadměrným nákladům a i nedostatečné koordinaci zdravotní péče v oblasti
primární péče, což ve svém důsledku může vést ke zhoršení zdravotního stavu
populace;
- legislativně definovat obsahové vymezení primární péče, včetně subjektů,
které ji poskytují. Stanovit základní povinnosti poskytovatelů zdravotní péče v
zájmu zabezpečení kvality a dostupnosti této péče;
- novou cestu zahájit prostřednictvím umírněných regulativních opatření
(kombinovaná kapitační platba, kontrola kvality péče, systém vzdělávání,
akreditací) ke zlepšení zdravotního stavu populace a ke zvýšení celkové efektivity
zdravotnického systému;
- uvědomit si, že přerozdělení pozic jednotlivých zdravotnických subjektů ve
prospěch praktických lékařů nemůže být a není cílem samo o sobě. Skutečným
cílem je zájem o zdraví obyvatel a přátelskost a přehlednost zdravotnických služeb
ve vztahu k občanovi.
Navrhovaná koncepce dalších změn soustavy primární péče, resp.
další transformace soustavy zdravotnictví z hlediska soustavy primární péče by
měla být výsledkem obecného konsensu s cíli navrhovaného pohybu, ale také s
celkovými trendy vývoje primární péče v ostatních zemích. Z tohoto hlediska chce
být předkládána studie také v souladu s osvědčenými systémy vyspělých zemí
Evropské unie a strategiemi navrhovanými WHO. Její naplnění by tak znamenalo
přiblížení se úrovni standardu poskytovaných zdravotnických služeb v zemích EU.
MUDr. Alena Šteflová
je vedoucí oddělení ambulantní péče MZ ČR |