Posilování pozice primární péče přináší vyšší nároky na její kvalitu, a to ve všech jejích aspektech, t.j. z hlediska odbornosti, efektivity vynákládaných prostředků i z hlediska spokojenosti pacientů. Také ti, kdo oponují systém s klíčovým postavením primární péče, včetně gate-keepingu, kritizují současnou kvalitu praktických lékařů s tím, že nejsou připraveni tuto roli převzít.
Při své kritice jsou soustředěni více na kompetence než na skutečný způsob poskytování péče v ordinacích praktických lékařů.
Úkolem našeho projektu Zajištění kvality, který byl součástí projektu Rozvoje primární péče v rámci PHARE, nebylo a stejně ani není mým cílem zde, polemizovat s tímto názorem. Naším cílem bylo a je vytvořit prostředí a nabídnout mechanizmy, které by umožnily lékařům primární péče rozvíjet a prokazovat svoji kvalitu.
Zatímco některé aspekty kvality, především týkající se struktury (síť, kvalifikace, technické a personální vybavení, hygienické předpisy) lze normovat a jednoduše podrobit kontrole, v jiných aspektech je kontrola a systematické rozvíjení kvality v primární péči obtížnější než v jiných sektorech zdravotní péče. Lékaři i jiní pracovníci primární péče pracují nezávisle, samostatně nebo v malých celcích a mají tendence si svoji čerstvě nabytou autonomii chránit. Vnější kontrolu považují za zásah do své profesionální svobody. To je prostředí umožňující variabilitu v poskytování péče a tím i variabilitu ve smyslu nižší kvality. Na soutěž nelze spolehnout jako na hlavní nástroj zvyšování kvality.
Spravedlivá kriteria hodnocení se hledají a aplikují velmi složitě.
Praktický lékař vidí kvalitu především v efektivitě odborného přístupu k diagnostice a terapii a v posilování svých kompetencí, což nemusí být v souladu s pohledem specialistů.
Lékaři v nemocnici hodnotí kvalitu praktika podle kvality doporučení, správnosti indikace a počtu odeslaných.
Pacienti na druhé straně zdůrazňují dostupnost, dostatek pozornosti a informací ze strany zdravotníků a také vyplněná přání, což v oblasti preskripce může zcela jinak hodnotit pojišťovna. Praktický lékař předepisující např. časně inhalační steroidy astmatikům se může dostat do konfliktu s pojišťovnou, protože bude dražší než jeho méně vzdělaní kolegové. Uspokojení pacienta na straně jedné a ekonomické myšlení lékaře na straně druhé se mohou naopak dostávat v každodenní praxi do rozporů. Tento přístup je ale specifikum oboru všeobecného lékařství, potvrzuje jeho úlohu a odlišuje ho tak od ostatních odborností. Pro státní správu může být zase rozhodujícím kritériem počet stížností z oblasti primární péče, ale také např. míra pracovní neschopnosti.
V předchozím centrálně řízeném zdravotnictví se uplatňovaly většinou restriktivní mechanizmy, jako např. směrnice, nařízení a kontroly nadřízených. Tyto nástroje jsou v dnešních podmínkách nepřijatelné. Je třeba hledat mechanizmy nové, které budou nejen kvalitu testovat, ale i podporovat a zvyšovat.
Téma zajišťování kvality v primární péči je již řadu let v popředí pozornosti v evropských i jiných zemích. To nám dává možnost poučit se ze zahraničních zkušeností a hledat vhodné modely.
V projektu PHARE jsme proto hledali nová řešení v nových podmínkách. Dospěli jsme názoru, že je potřeba kombinovat dva přístupy k zajišťování kvality, a to jak přístup zdola nahoru (dobrovolné profesionální aktivity), tak přístup shora dolů (systematické závaznější strategie).

Projekt dále rozpracovává následující teze.
l. Sledování kvality poskytované péče je především záležitostí lékařů samotných a jejich profesních a odborných organizací. Jedná se o kontinuální proces, který je součástí každodenní praxe, je orientovaný na pacienta a směřuje ke zlepšení všech aspektů poskytované péče.
Tato teze vychází z tradice kultury a vzdělanosti spolu s vysokou mírou profesionální odpovědnosti našich lékařů. To ovšem nestačí. Je potřeba, aby si lékaři osvojili vlastní kritický pohled na svoji každodenní práci, organizaci činností, odborné postupy, jejich efektivitu a spokojenost pacientů. Tedy jakou péči poskytují a jací jsou. K tomu lze využít moderní metody zajišťování kvality, osvědčené v západní Evropě. Uvedení těchto metod do praxe je úkolem a výzvou pro zastřešující odborné a profesní organizace. Je třeba porovnávat vlastní práci s prací kolegů, podporovat komunikaci mezi profesionály na všech úrovních, od malých skupin lékařů, přes konference až po publikační a vědecko-výzkumnou činnost. Je třeba ukazovat příklady a modely a profesním tlakem motivovat kolegy k vyšší kvalitě. Některé aktivity pak již pod profesním tlakem nejsou zcela dobrovolné. Všechny tyto aktivity podporují profesionalizaci lékařů a emancipují obor jako takový.

2. Kvalita poskytované péče je neoddělitelně spjata s celoživotním vzděláváním lékařů.
Jedním ze základních předpokladů kvality poskytované péče je kvalitní vzdělávání na všech stupních. Lékařské školy musí přizpůsobit svou výuku novým podmínkám a situaci, kdy většina lékařů bude pracovat v ambulantní péči. Výuka primární péče (všeobecného nebo rodinného lékařství) patří do základní náplně studia jako akademická disciplina. Stejně jako jinde v Evropě patří učitelům v oboru akademická místa a možnost získat akademické tituly. Kvalita postgraduální přípravy v oboru všeobecného/rodinného lékařství je klíčová pro rozvoj oboru. Je specifická svým charakterem a svou organizací, která je složitější než v ostatních oborech. Proto tato příprava vyžaduje zvýšenou pozornost a podporu státu. Výchovně vzdělávací cíle v oboru je třeba neustále přizpůsobovat rozvoji oboru. Školící pracoviště odborníků i praktických lékařů musí splňovat daná kriteria, která odpovídají představě o budoucí akreditaci a jsou podrobována reakreditaci.
Je potřeba také umožnit postgraduální přípravu v oboru rodinný lékař a tak dát možnost vzniku této specializace u nás.
K podpoře celoživotního vzdělávání je možné použít motivačních nástrojů, jako je třeba finanční příspěvek vázaný na účast na vzdělávacích akcích (Velká Británie).Recertifikace jako tvrdý nástroj kontroly kvality získává v Evropě stále větší podporu. Účast na kontinuálním vzdělávání může být hodnocena zpočátku jako dobrovolné kriterium odbornosti, postupně jako nástroj recertifikace.

3. Jsou-li dobře rozvinuty vnitřní metody kontroly kvality, pak vnější kontrola představuje jen zajištění pro pacienty, že poskytované služby odpovídají stanoveným normám.
Toto zajištění je dáno základními nástroji jako je atestace, licence, registrace a smlouva s pojišťovnou. Odpovědnost je tak rozdělena mezi státní správu, Lékařskou komoru a pojišťovnu.
Rostoucí náklady na zdravotnictví a limitované zdroje vedou stát a pojišťovny k regulaci a hodnocení efektivity péče.
Stát je také adresátem stížností pacientů a vláda je politicky zodpovědná za celkovou spokojenost s úrovní zdravotní péče. V primární péči, zajištěné nezávislými odborníky, stát zaměřuje svou pozornost na ty oblasti, kde existuje hrozba poklesu kvality. Tato pozornost je aktuální v období systémových změn, např. při změně systému financování primární péče.Výběr indikátorů pro jednotlivá kriteria kvality v primární péči je velmi složitý. Záleží na zvolených kriteriích a úrovni (místní, regionální, národní, mezinárodní), na které jsou monitorovány. Většina těchto indikátorů je hodnotitelná v rámci interní kontroly. Stát deleguje sledování některých parametrů na vedoucí zařízení, komoru, pojišťovny, hygienickou službu a obce. Zjištěná data vytvářejí standard praxe, který musí umožňovat zpětnou vazbou srovnání lékařům samým i široké odborné veřejnosti.
V současné době probíhá studie Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, zaměřená na výkon všeobecné praxe, z které by mohly vzejít některé indikátory kvality poskytované péče.

4. Smyslem vytváření standardů je omezit variabilitu v praxi ve smyslu nižší kvality.
Obecné standardy z hlediska zajištění (struktury) a způsobu poskytování péče, včetně standardů organizačních a personálních existují v legislativních normách.
Jako prvek systematického zajišťování kvality jsou vytvářeny národní standardy odborných postupů.
Smyslem vytváření standardů pro nezávislé odborníky není vytvořit nástroj externí kontroly a ekonomické restrikce, jak byl v řadě koncepcí prezentován, ale omezit nepřijatelnou variabilitu ve smyslu suboptimální kvality, aktivovat vzdělávání a odbornou diskuzi. Máme zájem vytvářet odborná doporučení, které se opírají o vědecky podložená zjištění a nabízejí optimální (zlaté) přístupy k řešení námětů ze všeobecné praxe.
Proces vytváření standardů je prostředkem k aktivaci nitrooborové i mezioborové diskuze, neměl by se však stát novým polem pro kompetenční spory. Některé standardy bude lépe vytvářet jako transmurální, postihující postupy na všech úrovních péče, pro některé náměty bude vhodné vytvořit standard cíleně pro terén.

5. Prostor pro sledování a zvyšování kvality poskytované péče ve všeobecných praxích je ovlivněn ekonomickým prostředím.
Svobodná volba lékaře, vznik konkurence a možnost provozovat soukromé praxe se v mnoha směrech pozitivně promítly především v primární péči. Lékaři se daleko více věnují svým praxím než v zaměstnaneckém poměru, své praxe vybavují a hledají možnosti zvyšování svých kompetencí.Systém platby za výkony nutí lékaře primární péče k maximálnímu počtu kontaktů na úkor kvality péče. Systém staví praktiky do soutěže s ostatními odborníky a znejisťuje jejich postavení.Z hlediska podpory kvality již vyčerpal své stimuly, hrozí ztráta motivací poskytovatelů a dokonce zhoršení kvality.Prostředí kapitace umožňuje rozvíjení vzdělávacích aktivit a orientaci na zvyšování kvality poskytované péče. Vhodně zvolené a adekvátně ohodnocené výkony nad rámec kapitace motivují lékaře k rozšiřování kompetencí a ke vzdělávání. Přirozeným motivačním nástrojem kontroly kvality přitom zůstává svobodná volba lékaře a schopnost pacientů odlišit méně kvalitní lékaře. K tomu přispívá snížení informačního rozdílu mezi veřejností a zdravotníky.

6. Zdravotní politika na všech správních úrovních ovlivňuje kvalitu poskytované péče.
Stát ovlivňuje kvalitu primární péče příslušnou legislativou.
Ovlivňuje kvalitu postgraduálního vzdělávání a vystavuje nebo autorizuje konečné osvědčení k výkonu všeobecné praxe.
Legitimizuje standardy vypracované komorou nebo odbornou společností. Podporuje národní nebo regionální projekty na podporu kvality v primární péči.
Stát prosazuje zdravotní politiku směřující k vyšší kvalitě ve vztahu k pojišťovnám, poskytovatelům i konzumentům zdravotní péče. Na okresech pak cestou zdravotních radů, metodicky řízených MZ ČR.
Ustanovuje znalecké komise k posuzování některých případů stížností pacientů.
Zdravotní rada ovlivňuje kvalitu z hlediska podmínek poskytování péče (registrační řízení), efektivity (racionální síť) a spokojenosti pacientů (dostupnost, stížnostní agenda, zajištění 24 hodinové péče). Podporuje místní projekty ke zvyšování kvality v primární péči.
V představě ideálního cílového stavu je existence vnitřního systému kvality jako součásti režimu každého zdravotnického zařízení, tedy i např. ordinace praktického lékaře. Měl by být odpovědností lékařů samých, přirozeně motivovaných svou profesionalitou.

Přístup k zajišťování kvality je výzvou pro praktiky i jejich profesní a odborné organizace a cestou ke zvýraznění postavení oboru mezi jinými odbornostmi.

MUDr. Bohumil Seifert
pracuje jako praktický lékař
a je odborným asistentem
Ústavu všeobecného lékařství IPVZ v Praze