Praktický lékař má být lékařem rodinným
Péče poskytovaná praktickým lékařem nemá být omezena na určité skupiny populace. Podle Charty jde o péči, která je "pro každého, bez ohledu na věk, pohlaví, sociální postavení, rasu nebo náboženství".
U nás je dosud primární péče rozdělena podle věku nemocných. Naše zdravotnictví rozlišuje dvě odlišné profese: "praktický lékař pro dospělé" a "praktický lékař pro děti a dorost". Podle studie uskutečněné Evropskou akademií učitelů praktického lékařství je ČR jednou ze čtyř evropských zemí, kde dosud o výchově všeobecně orientovaného praktického lékaře nebylo rozhodnuto. Kromě ČR existuje striktní oddělení péče o děti a o dospělé pouze na Slovensku, ve Svazové republice Jugoslavie (Srbsko) a v Portugalsku.
Pro rodinný typ praktického lékaře svědčí důvody odborné i ekonomické. Proč tedy u nás dvě odlišné skupiny lékařů primární péče dosud existují? Jednou z hlavních námitek proti ustavení instituce rodinných lékařů je obava, že by tak byli existenčně ohroženi pediatři, kterých jsme v minulosti vychovali velký počet.
Je ovšem třeba zdůraznit, že zavedení instituce rodinných lékařů neznamená převzetí péče o děti praktickými lékaři. Spíše jde o oboustranné a postupné rozšiřování kompetencí. Praktičtí lékaři pro děti, kteří se stanou rodinnými lékaři, nebudou své nemocné po dosažení určité věkové hranice povinně předávat praktickým lékařům pro dospělé. A praktičtí lékaři pro dospělé, kteří se rozhodnou pro rodinné lékařství, budou přebírat do péče i osoby mladší patnácti let.
Připomeňme, že klientelu pediatrů neohrožuje konkurence praktických lékařů, ale spíše očekávaný populační vývoj. V roce 1994 v České republice poprvé klesl počet porodů pod počet úmrtí. Přirozený "přírůstek" obyvatel za rok činil minus 10.794. Podle předpovědi demografů bude u nás i nadále počet dětí klesat: z 1.893 tisíc v roce 1995 na 1.225 až 1.006 tisíc v roce 2020. Jestliže v polovině devadesátých let bylo v naší populaci zhruba stejně obyvatel ve věku 0 až 14 let a ve věku 60 a více let, do roku 2015 bude činit počet osob mladších patnácti let méně než polovinu šedesátiletých a starších. Stát se rodinným lékařem tedy může být pro pediatry naopak výhodné.
Nikdo nepředpokládá, že rodinní lékaři převezmou veškerou péči o děti. Rozhodování o volbě typu lékaře primární péče by však mělo být ponecháno na pacientech, u dětí na jejich rodičích. Ve městech bude péče o děti nepochybně i nadále doménou ambulantních pediatrů, na venkově se spíše uplatní rodinný lékař.
Vytvoření možnosti získat odbornost rodinného lékaře je žádoucí i vzhledem k našim snahám o integraci do evropských struktur. Vždyť kompetence českého praktického lékaře je ve srovnání s jeho západoevropskými kolegy podstatně nižší již s ohledem na věkové omezení jeho klientely. Mobilita pracovních sil je přitom jednou z hlavních ideí Evropské unie.

Zárukou kvalitní péče o zdraví je vysoká odbornost praktického lékaře
Praktické lékařství je v Chartě označováno jako všeobecné, dostupné, integrované a kontinuální. Nevylučuje žádné zdravotní problémy a posuzuje je z hlediska somatického, psychického i sociálního.
Nelze popřít, že kvalita přípravy dřívějších obvodních lékařů jako internistů I. stupně neodpovídala nárokům kladeným na praktické lékaře ve vyspělých evropských zemích. Avšak tendence kalkulovat s nízkou pravomocí praktického lékaře i do budoucna je v rozporu s potřebou zajišťovat kvalitní zdravotní péči při relativně nízkých finančních nákladech.
V zájmu nemocných má za terapeutický plán odpovídat praktický lékař, a nikoli specialista. Integrační role praktického lékaře je nezastupitelná. Zkušenost ukazuje, že praktický lékař je schopen vyřešit sám zhruba 90 % zdravotních problémů, s nimiž se lidé na něho obracejí, přibližně desetinu nemocných odesílá ke konziliárnímu vyšetření. Podle Charty by měl o výsledku konziliárního vyšetření pacienta informovat rodinný lékař.
Zdroje pro úhradu zdravotní péče jsou samozřejmě omezené. Je třeba uznat, že preskripci nákladných léků je nutno limitovat. Omezování preskripce podle odbornosti lékaře však je příliš jednoduchým řešením, rozhodujícím kritériem by mělo být spíše přesné vymezení indikace. Jinak budou nemocní odesíláni na odborné vyšetření nezřídka jen proto, že praktický lékař jim nemůže indikovaný lék předepsat. Z ekonomického hlediska je racionální, aby praktický lékař byl kompetentní předepisovat všechny léky, potřebné pro terapii jím léčených nemocných.
Způsobilost praktického lékaře k provádění výkonů by měla být omezována pouze jeho erudicí a vybavením ordinace. Snahy o administrativní zásahy, například určování, kolik stehů může praktický lékař při povrchním poranění ještě aplikovat, neodpovídají potřebě ani zvyklostem v jiných zemích.

Praktický lékař - advokát nemocných
Podle Charty má být rodinný lékař obhájcem nemocného ve všech jeho zdravotních záležitostech a ve vztahu ke všem poskytovatelům zdravotní péče. Lidé právem očekávají, že budou svým rodinným lékařem ošetřeni s naprostou diskrétností a že rodinný lékař bude chránit důvěrnost všech informací.
Všichni jsme se přesvědčili, že platba podle výkonů vede ke zbytečným vyšetřením a léčebným úkonům, ale také k náročné administrativě a nadměrnému zatěžování zdravotnických pracovníků. Kapitační systém odměňování je proto očekáván s velkými nadějemi. Varujme se ovšem iluzí, že se tak zbavíme všech problémů ve zdravotnictví. Nebezpečí poklesu zájmu o nemocné je reálnou hrozbou. Ze zahraničních zkušeností je zřejmé, že kapitační platba je účinná pouze tehdy, jestliže přístup k sekundární péči důsledně otevírá pouze praktický lékař.
Nemá-li dojít k poklesu spokojenosti se zdravotní péčí i k objektivnímu zhoršení její úrovně, musí být pečlivě stanovena hranice, po kterou se za registrovaného nemocného poskytuje plná platba a od které se platba snižuje, případně neposkytuje vůbec. Možnost svobodné volby lékaře by mělo být spojeno s právem lékaře nemocného do péče přijmout nebo nepřijmout.
Územní síť zdravotnických zařízení by měla pamatovat také na zajištění primární péče o osoby, které nikomu "nepříslušejí". Již dnes vznikají problémy, například u méně přizpůsobivých jedinců.

Výchova rodinného lékaře
Většina lékařských fakult České republiky již obor rodinného lékařství zařadila do pregraduální výuky. Zmiňovaná Charta zdůrazňuje, že uznání praktického lékařství jako akademické disciplíny má podstatný význam pro uznání významu oboru. Akademická pracoviště mají být vedena praktikujícími rodinnými lékaři s dostatečnou zkušeností v praktickém lékařství.
Hlavní poslání výuky rodinného lékařství je seznámení studentů s terapeutickou a diagnostickou aktivitou lékaře všeobecné praxe. Vždyť lékař kteréhokoli oboru potřebuje znát možnosti i meze péče poskytované praktickým lékařem. Jen tak může být spolupráce mezi specialisty a všeobecně zaměřenými praktickými lékaři skutečně racionální.
Během výuky rodinného lékařství si student má osvojit také znalosti a dovednosti, které může využít při práci v ambulantní složce kteréhokoliv klinického oboru. Patří k nim volba omezeného, ale pro rozpoznání choroby dostatečného rozsahu vyšetření ("umění rychlého stanovení diagnózy"). Student se učí správnému pořadí při indikování jednotlivých vyšetřovacích postupů. Ke specifickým dovednostem dobrého praktického lékaře patří také správná komunikace s nemocným i jeho rodinou.
Systém postgraduální výchovy se proti dosavadním zvyklostem nepochybně brzo změní. Vzhledem k potřebě přijetí zákonné úpravy nejde ovšem o záležitost vyřizovanou příliš rychle.
Rozšíření kompetencí by nepochybně mělo být časově spojeno s rozšířením kvalifikace, nově připravovaní praktičtí lékaři by již měli být vychováváni jako lékaři rodinní.
Jestliže v České republice dosud vychováváme odděleně praktické lékaře pro děti a praktické lékaře pro dospělé, dopouštíme se křivdy na nejmladší generaci lékařů primární péče. V každém případě je třeba brát v úvahu zahraniční zkušenosti.

Závěr
Praktické lékařství je oborem, jehož rozvoj u nás ve srovnání se stavem ve vyspělých zemích zaostal. Podmínky pro zkvalitnění primární péče má přinést zavedení pregraduální výuky i zlepšení postgraduální výchovy. Ustavení oboru rodinného lékařství je žádoucí i s ohledem na přípravy ke vstupu do Evropské unie. Řadu užitečných podnětů poskytuje také návrh Charty praktického/rodinného lékařství, který vypracovala Evropská úřadovna Světové zdravotnické organizace.

Doc.MUDr.Květoslav Šipr, CSc.
je vedoucím Ústavu rodinného lékařství LF
Masarykovy univerzity v Brně