Vývoj "kapacit" v primární péči
Na začátku transformace byl stav charakterizován počtem lékařských míst, který jednotlivým zdravotnickým zařízením určoval přípustný počet přepočtených míst na plný úvazek v jednotlivých oborech.
Ve zdravotnictví bylo tehdy (1990) pro ambulantní sféru plánováno např. 5325 lékařských míst v oboru všeobecné lékařství, 2193 lékařských míst pediatrů apod., fyzické stavy pracujících lékařů však byly větší, jak je zřejmé z tabulky č. 1.

Celkový plánovaný počet lékařských míst ve zdravotnictví byl nižší o 3024 lékařů proti fyzickému stavu pracujících lékařů. Průměrný přepočtený počet lékařů byl 32289, tzn. že zkrácené úvazky, odchody v průběhu roku apod. představovaly, že ve skutečnosti pracovalo ve zdravotnictví minimálně o 4004 lékařů více, než byl počet lékařů, přepočtených na plný stav (ve skutečnosti byl rozdíl plynoucí ze zkrácených úvazků vyšší, protože naopak mnoho lékařů pracovalo na dva i více úvazků).
Právě toto srovnání činí v současné době potíže. Ve státní sféře se dále rozlišují fyzické a průměrné přepočtené stavy (základ pro výpočet platů), zatímco v soukromé sféře přepočet na plnou pracovní dobu ztrácí smysl, protože je věcí každého konkrétního lékaře, zda pracuje 14 hodin anebo 4 hodiny denně.
Dlouhodobě se vyvíjel celkový počet lékařů zaměstnaných ve všech zdravotnických zařízeních od 28 tisíc v roce 1980 přes 32 tisíc (1985) a 43 tisíc (1990) na 35 601 v roce 1994.
U ambulantních zdravotnických zařízení tento vývoj dospěl v roce 1994 do stavu, který je naznačen na grafu č. 1. Provozováno bylo celkem 15 767 zařízení a v nich pracovaly dále uvedené počty lékařů. Pro srovnání je v grafu uveden též počet lékařů ve stejných oborech primární péče, kteří pracovali v celé soustavě preventivně léčebné péče. Tyto relace jsou výchozí pro srovnávání úhrad vykazovaných výkonů ze soustavy zdravotních pojišťoven.

Rozsah činnosti soustavy
Důležitější jsou z hlediska srovnávání vývoje ukazatele rozsahu činnosti, tedy počty skutečně poskytnutých ošetření v uvedených oborech. Pro srovnatelnost jsou v grafu č. 2 vztaženy na 100 osob (u dětí děti, u žen ženy apod).
Vývoj počtu ošetření na 100 osob příslušné skupiny (na děti do 14 let, na ženy, na obyvatele) ukazuje, že se v posledních letech příliš neměnil s výjimkou ošetření dětí. Je dobře zřejmé, že obyvatelé navštěvují stomatology v posledních letech v podstatě stejně, a to v průměru kvůli dvěma ošetřením za rok, zatímco počet ošetření u praktických lékařů velmi mírně vzrostl a blíží se po poklesu v roce 1993 znovu šesti. Ženy navštěvují stále gynekology v průměru dvakrát ročně a děti navštěvují pediatry v roce 1994 téměř 12krát, přičemž počet návštěv dětí u pediatrů vzrůstá v posledních letech nejsilněji.
Z hlediska ekonomického je důležitý vývoj celkového počtu ošetření (vyšetření) k němuž dochází v ambulantní sféře. Graf č. 3 ukazuje, že dlouhodobý pokles počtu ošetření kulminoval v roce 1992 (docházelo k němu od roku 1984) a od té doby narůstá, což se běžně spojuje s používaným systémem úhrad podle výkonů.
Vývoj počtu ošetření (pomineme-li zmíněný došasný pokles) u praktických lékařů se pohybaval mezi 51 a 55 miliony za rok, u pediatrů mezi 19 a 23 miliony za rok, u stomatologů mezi 22 a 23,5 miliony za rok a u gynekologů mezi 779 a 870 tisíci za rok.

Z celkového ročního počtu ošetření (asi 150 milionů) má největší váhu i největší změny počet ošetření praktických lékařů pro dospělé. Z pohledu několika posledních let se příliš neměnily počty ošetření u stomatologů. K větším změnám po roce 1991 došlo jak u pediatrů, tak u gynekologů. Váha jejich celkového počtu vyšetření je však poměrně malá.
Z ostatních existujících tendencí je důležité připomenout, že dochází k poklesu podílu úhrad od pojišťoven právě pro tuto část ambulantní sféry. To naznačuje, že tento vývoj by mohl velmi negativně ovlivňovat celkový vývoj výdajů na zdravotnictví.
Podstatnou skutečností je to, že více než 70% z ošetření ambulantní sféry se realizuje právě v oborech primární péče (viz graf č. 3).

Tomuto vývoji však neodpovídaly relace odměňování ze všeobecného pojištění. Tak např. podle VZP připadlo na specializované obory ambulantních služeb téměř 68 % všech úhrad výkonů ambulantní sféře, zatímco praktickým lékařům pro dospělé 8 %, pediatrům 3,3 %, stomatologům 17,9 % a gynekologům 3,2 %.

Relace ve finančním vyjádření jsou zobrazeny v grafu č. 4. Přestože v posledních letech výdaje na zdravotnictví prudce rostly, celkové výdaje na ambulantní sféru se v posledních letech udržují spíše na konstatní úrovni 20 miliard Kč. Zatímco v typických oborech první linie hrazené výkony svým objemem klesají, u ambulantních specialistů naopak výkony vzrůstají. Přitom celá řada těchto výkonů se uskutečňuje v nemocnicích, nikoliv jen v samostatných ambulantních zařízeních.

Současná stimulace lékařů primární péče
Uvedené údaje o kvantech výkonů a nákladech lze zjednodušeně vyjádřit i jakousi hypotetickou cenou jednoho ošetření (vyšetření), která je v závislosti na oborech a na různém zvyšování počtu ošetření v nich. Vývoj v posledních dvou letech ukazuje graf č. 5. Graf ukazuje, že praktičtí lékaři dosahují za svá ošetření (vyšetření) v průměru jen třetinu částek, které dostávají za ošetření v průměru všichni lékaři ambulantní sféry a asi desetinu částky ostatních specialistů (ostatních oborů). Také v roce 1995 došlo (s výjimkou specialistů) k poklesu průměrné hodnoty vyšetření u všech ambulantních oborů, což je způsobeno růstem výdajů na nemocnice a na léky. Uvedené skutečnosti názorně dokládají, že v takto pojaté soustavě úhrad lékaři první linie nemohou být pomocí ekonomických nástrojů příliš zainteresováni na zvyšování efektivnosti celého zdravotnictví. To by pro zlepšení hospodárnosti ale mohlo mít značný význam.

Ekonomické dilema
Je všeobecně známou skutečností, že i země s vyspělým zdravotnictvím vynakládají na jeho provozování a rozvoj kolem 8% celkově vytvořeného hrubého domácího produktu (v několika evropských zemích dělá velké starosti, že tato relace dosáhla 9%, naprostou výjimkou je případ USA, kde dosahuje vyšších hodnot a způsobuje to nesmírné starosti všem národohospodářům).Skutečnost, že i základní hranice výdajů na zdravotnictví u nás dosáhla 8%, ukazuje, že při současné výkonnosti naší ekonomiky se v každém případě vyčleňuje do zdravotnictví srovnatelný objem prostředků s vyspělými zeměmi. Tuto skutečnost je nutné vnímat proto, že každý další významnější přírůstek zdrojů do zdravotnictví by nebyl v souladu s logikou vývoje v zahraničí.Pokud se vezme na vědomí i to, že v rámci nemocenského pojištění se hradí i dávky v nemoci, podpory v graviditě, že v těchto částkách jsou zahrnuty výdaje občanů ze spoluúčasti apod, pak je na místě se ptát, jak jsou organizované západní soustavy, když z úrovně 8 až 9 % HDP uhrazují výdaje, které by u nás bylo možné srovnávat se zhruba 10% úrovně HDP. I bez podrobných rozborů je na místě předpokládat, že zdravotnictví ve srovnávaných zemích funguje něčím hospodárněji a že každé další zvyšování výdajů ve zdravotnictví nad dosavadní úroveň by v našich podmínkách vedlo k zafixovávání dosavadních nehospodárností.

Naopak je potřeba počítat s tím, že 10% úroveň v evropských podmínkách je neudržitelná a že je jí třeba snižovat. Jistě by nebylo dobré opakovat zkušenost Švédska, které muselo ustupovat od míry dosažených výhod.K růstu výdajů na zdravotnictví ovšem dochází v celém světě. Je přesto zarážející, když prakticky všechny státy s vyspělým zdravotnictvím omezují podíl společenských výdajů na zdravotnictví kolem úrovně 8 až 9 % a v USA tento podíl dosáhl úrovně už 14%. U. E. REINHARDT a mnozí další odborníci USA v tom dnes už vidí velké omezení pro další rozvoj amerického hospodářství. Tato skutečnost by znamenala, že USA se už v současné době nevyvíjejí komplexně, protože nemohou mít dost prostředků na rozvoj ostatních sfér společenských potřeb. Vysoká ekonomická úroveň jednotlivců umožňuje zvládat mnohé problémy, ale společnost jako celek nemá dost prostředků na to, aby mohla pro ostatní obyvatelstvo (bez vysokých vlastních příjmů) podporovat i jiné užitečné oblasti.Pokud by se tedy u nás dařilo rozvíjet celé národní hospodářství dosavadním tempem, pak by i zhruba 11% přírůstky z dosavadní úrovně výdajů představovaly dostatečné zdroje pro rozvoj zdravotnictví. Na druhé straně je však třeba se zdroji pro zdravotnictví jinak hospodařit, protože mnoho zdrojů se v důsledku nepraktických postupů proměňuje do nikoliv nutných výdajů za drahé léky, na provozování zařízení, která mají zbytečně velké kapacity apod. V důsledku toho pak není možné dostatek prostředků využít do mzdové (či obecně příjmové) oblasti, kde by znamenala pro zdravotníky individuálně větší prospěch. Dokladem toho, že tyto nehospodárnosti už není možné pokrývat, jsou rostoucí dluhy pojišťoven, dokonce naší největší pojišťovny, jejíž schodek v roce 1995 byl vyšší, než 2,5 mld. Kč.V těchto souvislostech nabývá na důležitosti potřeba přeměny celkové struktury a hospodaření zdravotnických zařízení. V této souvislosti je také účelné vrátit se k ideám změn, které byly na počátku transformace vyhlašovány jako cíle, ale od té doby se nedaří je prosazovat.

Koncept potřebné změny
Rostoucí náklady na zdravotnictví souvisí hlavně s jeho pokrokem, s tím, že roste počet zdravotnických zařízení, ale i počet jejich různých druhů. Ve složitém komplexu výdajů na zdravotnictví si občané (a často i lékaři) těžko mohou představit čím je to způsobeno.Pro občana kdekoliv (nejen u nás) se stává dnešní soustava zdravotnických zařízení nepřehledná - nikoliv v tom, že je privatizovaná (v takovém prostředí občané nesocialistických zemí vyrůstali), ale v tom, že jde o specifický obor, jemuž nemohou občané rozumět, aniž by se s celou soustavou podrobně seznámili. To by však bylo proti rozumné společenské dělbě práce.
Při rostoucí specializaci oborů (totéž platí v průmyslu, obchodu apod) je racionální rozumně koordinovat rostoucí počet nabízených služeb i rostoucí objem jejich potřeb:

• má-li se zvyšovat úroveň zdraví společnosti, pak je žádoucí, aby objem i kvalita využívaných zdravotnických služeb rostla (služeb, nikoliv jen počtu zařízení),
• má-li růst jejich kvalita, pak je nezbytné, aby se zvyšoval podíl zdravotně efektivních služeb, aby se omezovaly redundantní a nevhodné služby.

Pro rozvoj zdravotnictví jako celku (při jeho malé srozumitelnosti z pohledu uživatelů) tedy má mimořádný význam dobře organizovaná linie prvního kontaktu. V ní má být občan (který nemůže mít úplný přehled ani o potřebných, ani o k dispozici jsoucích službách) seznámen s příčinou a druhem jeho potíží a buď mu má být na místě poskytnuta potřebná služba (soustava primární péče) nebo má být odpovědně a kvalifikovaně doporučen k poskytnutí jiné služby v rámci dnešní složité soustavy (sekundární a terciální péče).Žádoucí renesance významu ošetřujícího primárního lékaře tedy neplyne z potřeb samotného zdravotnictví, ale z potřeb celé společnosti a udržení přijatelné hospodárnosti při rostoucím objemu poskytovaných zdravotních služeb.
Společnost tedy potřebuje svého inteligentního průvodce soustavou zdravotnictví. Průvodce, který rozumí této složité zdravotnické soustavě, ale který současně má odpovědnost za zdraví svých přihlášených občanů a v jejich zájmu je provádí touto složitou soustavou. Je to vlastně práce na rozhraní dvou systémů:

• občanské soustavy, která je primární, protože vytváří hodnoty, z kterých si pěstuje také pro své potřeby soustavu zdravotnickou a
• zdravotnické soustavy, která sleduje své vlastní cíle profesionálního dobrého vývoje (a ve snaze garantovat tento vývoj co nejlépe - nechce vidět omezení, která by měla respektovat).

Tato funkce spolehlivého interface dvou soustav dnes vlastně není pěstována. První pokusy o to byly nazvány gate keeper a experimentují se v podmínkách státního zdravotnictví. Účelem spojení sil by však mělo být hledat takovou soustavu, která dokáže propojit výhody soustavy s pojištěním (ta umožnila opravdový vzrůst výdajů na zdravotnictví) s výhodami plánovitého managementu, o jaký jde např. ve Velké Britanii.
Skutečnost, že některé státy nezvládají růst výdajů na zdravotnictví, vede stále více k tomu, že soustava zdravotnictví posledních desetiletí se stala tak složitou soustavou, že pro obyvatelstvo (jemuž má sloužit) se stala skutečně soustavou nesrozumitelnou, příliš komplikovanou a bez určité úrovně vlastních odborných znalostí neproniknutelnou. V těchto podmínkách je z ekonomického hlediska téměř nemožné posuzovat její užitečnou nákladnost a dokonce efektivnost.

Novou funkci primární péče tedy není možné vidět jen v její medicínské úloze, ale i v tom, že oblast primární péče může v každodenní praxi ovlivňovat výši výdajů celého zdravotnictví, aby byly přiměřené i jeho celkovým výsledkům.

Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
je konzultantem v oblasti organizace
a ekonomiky a externím spolupracovníkem
NHÚ ČAV a LF UP