Současná západní medicína je ke konci 20. století definována informačním přesycením (information overflow). Suma informací, nutných zvládnutí všech oborů medicíny děděných po staletí, se zvláště v posledních letech, výrazně zvyšuje a akceleruje exponenciální formou. Je známo, že ke 100% nárůstu informací v medicíně dochází po 6-8 letech. V preklinických oborech je toto tempo ještě výrazně vyší, k 100% nárůstu dochází již po 3-4 letech. Tento bouřlivý rozvoj vede k několika důsledkům:

1. informační přesycení
2. Nedostatek "správných" informací
3. Zpochybnění získaných výsledků
4. Nutnost neustálého a trvalého doškolování

1. Informační „overflow“
znamená, že to, co se student medicíny naučí během studia, vlastně při jeho nástupu do praxe již neplatí. Aby se dokázal orientovat v problému využívá mladý lékař na pracovišti zažitých stereotypů, „zlatých standardů“ pracoviště, o jejichž smysluplnosti, významu a interdisciplinární interpretaci začne uvažovat až s odstupem, ve chvíli, kdy se již začíná specializovat na určitý obor. Tato specializace je nutná pro lékaře i z psychologického hlediska. Jedná se vlastně o zúžení problému a tím i několikařádového omezení „information overflow“. Důsledkem tohoto fenoménu je přílišná specializace pečlivých a zvídavých lékařů. U těch méně pečlivých -rezignace (to stejně nikdy nepochopím) a setrvání u počátečního, nyní již ovšem méně „zlatého“ standardu.

2. Správné informace
Informační přesila vede též k neblahému jevu, kdy nejsou potřebné a „správné“ informace k dispozici ve správnou dobu, na správném místě a u vnímavého jedince. Aby lékař tyto informace získal, ordinuje často velké množství vyšetření. Interpretaci výsledků musí v mnoha případech provádět odborník, který ovšem zase pacienta nezná a nezná také jeho zdravotní vývoj. Proto i tyto „správné“ informace nemohou být v mnoha případech „správně“ interpretovány.

3. Zpochybnění výsledků
Z informační přesily, kdy si citace jednotlivých autorů vzájemně protiřečí, lékař nedokáže mnohdy určit, co je opravdu podstatné a co by mohlo být použito u „jeho“ pacienta. Citace vedou také k tomu, že jsou indikována vyšetření metodou „co kdyby i u mého pacienta ...“ Výtěžnost takovýchto vyšetření je malá, i když rozšiřují naše povědomí o dané nosologické jednotce.

4. Doškolování
Monotématické oborové sjezdy, semináře a diskusní skupiny jsou vhodné pro úzkou skupinu specialistů, kteří „jdou“ do hloubky tématu. Řady méně specializovaných lékařů více oceňují interdisciplinární témata, řešená obory z několika pohledů. Každá nosologická jednotka, symptom, nález apod. je pak dáván do souvislosti s „celostní“ medicínou, tedy tak, jak bychom si přáli, aby i naše vlastní onemocnění bylo vnímáno.
Laboratorní vyšetření, techniky a jejich výsledky, jsou pak široce diskutovány a i lékař, který se nepohybuje „na špici peletonu“, dostane ucelený přehled o dostupných technikách a jejich výtěžnosti.
Pro dobré využití celého vzdělávacího a léčebného systému je vhodná jeho hierarchizace. Centralizace zvlášť sofistikovaných metod, jejichž interpretaci posuzuje odborník, který si zvolil vyšetřovací techniku, jako celoživotní náplň dobrovolně, se všemi důsledky danými úzkou specializací (nestihnu sledovat vše), je nutná zvláště v technikách ekonomicky náročných. Přirozený kontakt odborníka doporučujícím lékařem je oboustrannou školou nad společným případem. V mnoha případech se jedná i o školu tolerance při informační nerovnováze zúčastněných.

RTG a ultrazvuk potvrdili moji původní domněnku. Máte vlka!

Z doby socialistického zdravotnictví zbyl velký dluh v dostupnosti technického vybavení pracovišť. Výkonový systém platby zdravotní péče v minulých letech umožnil tuto ztrátu vyrovnat. Informace o pacientovi nyní již máme. Umíme jich ale dostatečně využít? Z posledního vývoje se zdá, že nyní zvláště chybí dostatečná znalost interpretace výsledků. Výuka odborníků pouze z literatury, která popisuje v kasuistikách hlavně marginální stavy a jevy, je nedostatečná. Na mnoha pracovištích je dostupná v současné době technika, která je využita jen částečně. Výsledky jsou často interpretovány s vysokou mírou nepřesnosti a redundance. Komisaři na Výběrových řízeních podle zákona č. 48/97 Sb., probíhajících na MZ ČR, s údivem zjišťují, jaká technika je vlastně v zařízeních instalována a co vše jsme schopni v současné době diagnostikovat, ale také, na co všechno se nyní, při tak masivním nasazení techniky, nedostávají finanční prostředky.
Výkonový systém vedl k vytvoření dostatečné finanční základny pro laboratorní obory. Byly naše indikace k těmto vyšetřením ve všech připadech nutné? „Vytěžování systému“ v referenčním období je v současné době zakonzervováno v úhradě dosaženým paušálem. Fakt, že pojišťovny zaplatí za 70 % vykázané péče 100% úhradu, je doprovázeno několika efekty. Zlepšuje se efektivita vyšetřovacích metod a postupů důslednějším zvažováním potřebností a vypovídací hodnoty vyšetření. Paralelní vyhodnocování vykázaných výkonů přes DRG systém (probíhá již od roku 1996) pojišťovnami, který je připravován jako budoucí úhradový systém, bude velmi pravděpodobně již reálnější o těch nyní „ušetřených“ 30 %. Současně dochází k opětovné koncentraci pacienta do specializovaných center. Tato centra jsou vázána dosaženým paušálem za referenční období a péči omezují nebo provádí na svůj úkor.
Všude tam, kde byl zaveden plný úhradový systém platbou za skupinu diagnóz (DRG), došlo k tomu, že velmi prudce poklesly nároky na Společné vyšetřovací a laboratorní složky nemocnice. Tento trend byl tak markantní, že vedl až k hranici tzv. „nedovyšetřeného“ pacienta. Reakcí odborné veřejnosti byly práce odborných lékařských společností na tvorbě „nepodročitelného minima“ pro základní diagnózy, indikace operačních řešení a následné léčebné péče.
Po pravdě řečeno, tento stav byl vnucen lékařům právníky zastupujícími poškozené pacienty. Na těchto nových standardech musí i naše odborné společnosti intenzivně pracovat, nechceme-1i se dostat do podobné situace.
Jaká je souvislost těchto vět s termínem „information owerflow“? DRG systém byl vytvořen v USA, praktické aplikace došel i v mnoha jiných zemích. Vždy byl ovšem pro tyto země přizpůsoben jejich daným podmínkám. I u nás je tento vývoj podobný. Dáváme ale systému ta „správná“ data? Jak jsou validní? Co na to odborné společnosti? Je i u nás pamatováno na to, že systém nesmíme „zakonzervovat“, že informační „owerflow“ trvá, a že se projevuje v různých odbornostech různě? Srovnejme jen vývoj genetiky, možnosti imunologie, chirurgická řešení polytraumat, ARO péče apod. Jsme připraveni i legislativní cestou provádět změny v navrhovaném systému? Toto jsou všechno otázky, na které jako lékaři musíme znát odpověď, protože jen tak budeme moci našim pacientům poskytnout péči, kterou potřebují, bez toho, že je budeme sponzorovat z vlastní kapsy.
Ve výkonovém systému bylo jedno, kolik vyšetření indikujeme. V paušálech jsme již nuceni přemýšlet, která vyšetření je možno provést mimo zdravotnické zařízení, v ambulantním provozu. Do legislativy je pojišťovnami navrhován princip, že úhrada vyšetření bude provedena pouze jednou, tomu, kdo jej provedl první. Jsme ale připraveni přijmout odpovědnost za popis například RTG snímku tak, aby byl základem pro další diagnostiku a léčbu? Jak je to s právní odpovědností za pacienta? Kdy je nutné vyšetření opakovat a oprávněně pak žádat od pojišťoven úhradu? Nebo budeme dále pracovat v těchto případech „na dluh“?
Podle názoru právníků vystupujících při zdravotnických kauzách na obou stranách procesu, je za diagnostiku a léčbu pacienta vždy odpovědný ošetřující lékař. To vyplývá z obecně platných právních předpisů a nikdo není exkulpován, protože se domníval, že je například popis snímku z jiného zdravotnického zařízení stranově správně orientován, že nebyl přehlédnut zdánlivě malý, ale pro diagnostiku a léčbu podstatný detail atp. Pojišťovny mají tendenci, a je to i v našem zájmu, zaplatit za vyšetření pouze jednomu subjektu. Z právního hlediska jsme však povinni opakovat vyšetření při jakékoliv nejistotě, zejména v těch případech, kdy vývoj onemocnění není typický a máme důvodné pochybnosti o validitě předchozích vyšetření. Onemocnění je dynamický proces a všichni účastníci tohoto procesu popisují stav k danému dni, hodině či minutě.
V jakémkoliv úhradovém systému musí být tato vyšetření zakalkulována do celkové ceny. Na nás je, aby tomu tak opravdu bylo s tím, že se nedopustíme opět chyby výkonového systému tím, že se budeme snažit za každou cenu systém „vytěžit“ pro svůj obor maximum. Každý obor je částí mozaiky, která tvoří péči o pacienta a není „malých“ oborů. Mezioborová jednání mezi odbornými společnostmi by měla být vedena v tomto duchu, aby v systému DRG bylo dosaženo rovnováhy mezi malými, středními a velkými nemocnicemi i jednotlivými obory navzájem.
Zatím je v naší zemi jen velmi málo zdravotnických akcí, které by jako hlavní téma měly to, co hýbe současným lékařským světem, disease management a cost effectivenes. Mám za to, že data, která jsou nashromážděna ve zdravotních pojišťovnách k jednotlivým diagnózám, by byla solidním základem k vypracování opravdu dobrých standardních léčebných postupů pro naši zemi, která bude mít ještě určitou dobu omezené finanční možnosti pro profinancování všeho, co je možno pacientovi v dané chvíli poskytnout. Vše, co neuváženě podnikáme pro zajištění informací o pacientovi, vše, co není z hlediska léčby opodstatněné a jen rozšiřuje naše informační overflow, je v současné době kontraproduktivní, nákladné, alokuje prostředky do nesprávného místa a v samém důsledku snižuje i možnosti výdělku v nemocniční péči. Je nutné najít rovnováhu mezi možnostmi medicíny a potřebou pacienta, s minimalizací information overflow.
Pro jednání s pojišťovnami si musíme stát na svém při právní odpovědnosti za poskytovanou péči a její důsledky. Nenechme si vnutit, že některé zařizení nemá právo na úhradu. Řešme mezioborové kompetence na různých úrovních zdravotní péče. Tato jednání musí být rychlá a kompetentní s hledáním kompromisních řešení. Jen tak budeme moci poskytnou péči vždy včas, v dostatečné kvalitě a s vědomím, že úhrada bude odpovídat poskytnuté činnosti. Spokojený bude pak pacient i jeho lékař.

MUDr. Pavel Březovský je náměstkem pro LPP ve FN Motol