Jsou navženy dva způsoby, jak porovnat efektivnost amerických a českých nemocnic. První způsob vychází z ceníku medicínských úkonů daného pojišťovnami a z předpokladu, že lidé v obou zemích stonají přibližně stejně, tj. oba ceníky budou obsahovat porovnatelné úkony. Tento předpoklad však bohužel není splněn a bylo by nutné nejprve provést vyrovnávací transformaci jednoho systému na druhý na základě četností výskytů chorob. Druhý způsob porovnání vychází z analýzy nákladů a spokojenosti pacientů s provedenou léčbou.

1. Motivace
Odpověď na otázku položenou v názvu článku není jednoduchá, a pravděpodobně ani jednoznačná. K úvahám o tomto problému autora přiměla výroční zpráva nemocnice Washoe Health system z roku 1996, ze které ocituji následující údaje:

Výnosy
částka účtovaná pacientům    515 282 300
Nezaplacené účty (nepojištěné osoby apod.)    235 995 639
Disponibiíní výnosy     279 286 661
Náklady
Mzdy    104 421 957
Léky a strava     32 831 695
Služby, platby specialistům    71 822 853
Pojištění, údržba    28 392 980
Úroky z půjček     8 182 347
Odpisy budov a zařízení    11 655 113
Fondy a investice    21 979 716
Celkové náklady    279 286 661

Pozoruhodný je fakt, že ačkoliv téměř polovina účtovaných částek nebyla nemocnici zaplacena, přesto nemocnice velmi dobře prosperuje a zbývají jí prostředky na investiční a jiné fondy. Jaké je možné vysvětlení? První, že ceník medicínských úkonů je nadhodnocen a proto účtované částky neodpovídají realitě. Druhé, že americké nemocnice (a pacienti) se chovají podstatně efektivněji než naše, ať už v důsledku konkurenčních tlaků anebo dobře navrženého zdravotního systému. Možná je samozřejmě i kombinace obou zmíněných i celé řady dalších příčin.
Pro první vysvětlení by mohla hovořit hypotéza, pokud by se potvrdila, že fenomén nezaplacených účtů postihuje každé zdravotnické zařízení a ztráty jsou tedy do cen již započítány. Kdyby ceník lépe odpovídal skutečným nákladům, neplatiči by tím nevymizeli, jen by došlo ke krachu většiny nemocnic a tím i celého zdravotnického systému. Tuto otázku asi jednoznačně nerozhodneme.Otázku efektivnosti chování jednotlivých nemocnic je možné zodpovědět pouze v rámci jedné země a jednoho zdravotního systému, takže tento problém zde také nebudeme řešit, avšak porovnat celkově dva odlišné systémy prostřednictvím faktického čerpání lékařské péče možné je.

2. Způsoby porovnání zdravotních systémů
V následujících kapitolách jsou ukázány dva způsoby porovnání úrovně zdravotní péče dvou odlišných systémů.
Pro porovnání dvou systémů by bylo možné použít finanční ukazatel spotřeby lékařské péče na hlavu, přepočítaný na základě směnného kurzu anebo kurzu stanoveného na základě kupní síly obyvatelstva. Tento způsob porovnání by ale mohl podstatným způsobem zkreslit výsledky, protože do zmíněných kurzů není započítána celá řada dalších vlivů, např. skladba nákladů na základní životní potřeby, zvyklosti týkající se zdravotního standardu v dané zemi apod.

2.1 Porovnání efektivnosti na základě analýzy diagnóz
Ve Spojených státech mají tzv. DRG systém (Diagnostice Related Groups), o kterém se u nás také uvažuje. Principem tohoto systému je, že za diagnózu z určité skupiny příbuzných diagnóz dostane nemocnice od pojišťovny pevnou částku nezávisle na skutečných nákladech léčby. Ceník byl stanoven na základě dlouhodobých pozorování. Nemocnice je tak stimulována provést léčbu co nejlevněji, aby byla zisková, ale natolik kvalitně, aby právníci nemohli nemocnici žalovat a aby nemocnice neztratila dobrou pověst a zákazníky.
V obou zemích existuje (nebo se u nás alespoň chystá) seznam diagnóz na jedné straně a seznam medicínských úkonů na straně druhé. Každá diagnóza a každý úkon je nějak finančně ohodnocen. Navíc, každé diagnóze může příslušet standardní soubor úkonů, které se při dané diagnóze s pacientem provádějí. Tento soubor však může být v každé zemi jiný a praxe se jím nemusí řídit.
Pro srovnání systémů navrženým způsobem je nezbytné zajistit jednotný seznam úkonů, které je z lékařského hlediska vhodné (při stanovení dané diagnózy) provést. Ve spolupráci s lékaři v obou zemích by bylo možné takový seznam připravit. Tento soubor může například vycházet ze statistik zjištěných diagnóz populace a může obsahovat úkony s různými vahami podle četnosti výskytu příslušné diagnózy na hlavu. Příklad souboru je v Tab. 1. Pokud by se však ukázalo, že skladby diagnóz populace obou systémů jsou výrazně odlišné, porovnání by se tímto způsobem nedalo provést.
Zvolili jsme tedy referenční soubor úkonů, který zahrnuje dostatečně široké spektrum úkonů schopné charakterizovat oba systémy. Nyní spočteme finanční ohodnocení vybraného souboru v ceníku českých a amerických pojišťoven. Dostaneme tak ceny PCZ a PUS. Pak zvolíme určitý testovací soubor diagnóz a pro každou z nich vyčíslíme její ocenění pojišťovnou na bázi úkonů, které se v té které zemi pro danou diagnózu průměrně skutečně provádějí. Tyto údaje by bylo možné získat ve spolupráci s pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Pro každou zkoumanou diagnózu tedy máme hodnoty DCZ a DUS. pak představují relativní ceny jednotlivých diagnóz vzhledem ke zvolenému ideálnímu vzorku úkonů. Jestliže RDA > RDB, kde A a B představují některé z označení CZ a US, znamená to, že pro léčení jedné a té samé diagnózy vynaloží pojišťovny v systému A relativně více prostředků, než v systému B. Slovo „relativně“ zde znamená, že porovnání se vztahuje ke stejnému referenčnímu souboru úkonů. Nerovnost relativních cen léčení diagnóz v obou systémech může mít několik příčin

• systém A provádí pro léčení dané diagnózy navíc úkony, které systém B neprovádí,
• systém A oceňuje úkony prováděné při léčení dané diagnózy v souhrnu výš než systém B, celkový efekt je však určen jejich souhrnným působením. Příčiny mohou působit i protichůdně.

S pomocí testovacího souboru diagnóz ověříme hypotézu, že český zdravotní systém vynaloží ve výše uvedeném smyslu relativně více prostředků na léčbu než systém americký. Možná je samozřejmě i opačná hypotéza. Pro všechny diagnózy z testovacího souboru větší než 1, jestliže český systém vynakládá na léčbu dané diagnózy relativně více prostředků než systém americký, a menší než 1, je-li tomu naopak. V případě indiferentnosti obou systémů platí µ = 1. Hypotéza pak bude ve tvaru µ > 1 a pro její otestování použijeme průměrnou veličinu z testovacího souboru diagnóz.

2.2 Porovnání efektivnosti na základě analýzy nákladů a užitku z léčby
Další postup prací v této oblasti by mohla být analýza relativní úrovně zdravotnických služeb založená na poměru relativních nákladů na léčbu vztažených k průměrné spotřebě na hlavu, příp. reprezentativnímu koši zboží, a spokojenosti pacientů vyjádřené číselnou hodnotou na základě rozsáhlého dotazníku (výzkum spokojenosti pacientů se v USA na federální úrovni skutečně provádí), se zde míní hodnota na hlavu, aby byla porovnatelná pro různě velké populace. Smyslem veličiny „průměrná spotřeba na hlavu“ je jistá míra celkových životních nákladů pacienta za sledované období (např. 1 rok). Aby byla porovnatelná pro různě velké populace, je agregátní spotřeba přepočítána na jednoho obyvatele.Jestliže jsou průměrné spotřeby na hlavu v České republice a USA APCZ a APUS, náklady na léčbu určité diagnózy DCCZ a DCUS a spokojenost (jistá míra užitku) pacienta s léčbou UCZ a UUS (vyjádřená například na stupnici 0 až 10, řekněme s přesností na dvě desetinná místa), jsou relativní užitky z léčby přepočtené na životní úroveň dané země Zlomky vyjadřují, že relativní užitek z léčby je přímo úměrný spokojenosti s léčbou a nepřímo úměrný relativní ceně léčby (DC/AP) která přibližně vyjadřuje, jaký zlomek životních nákladů byl vynaložen na léčbu. Špatná a levná léčba pak může v tomto smyslu dopadnout stejně jako léčba dobrá a nákladná. Stejně jako v předchozím modelu, můžeme testovat hypotézu Pro tento model jsou zapotřebí makroekonomické údaje o průměrné spotřebě na hlavu, skutečné náklady na léčbu a číselně ohodnocená kvalita léčby.

3 Způsob realizace
Autor hodlá navržená porovnání českého a amerického systému provést prvním z navržených způsobů v rámci projektu „Zavedení vzdělávacího programu Zdravotnický management v ČR“ ve spolupráci s University of Nevada, Reno, University of Nevada, Las Vegas, a nemocnicí v Jindřichově Hradci. Požadované údaje by mohly být čerpány z dokumentů Medicare Cost Report a RVU Reimbursement Schedule (ve spolupráci s University of Nevada) a z údajů českého zdravotnického systému (ve spolupráci s nemocnicí v Jindřichově Hradci a zdravotními pojišťovnami, zejména VZP).
Druhý způsob porovnání by byl náročný, protože na české straně většinou nejsou k dispozici konkrétní údaje o spokojenosti pacientů (byl by nutný rozsáhlý sociologický výzkum v této oblasti) a na americké straně jsou veřejně přístupné pouze údaje na agregátní úrovni (průměrné ohodnocení jednotlivých nemocnic).

* Příspěvek vznikl v rámci projektu agentury AIHA a USAID „Zavedení vzdělávacího programu Zdravotnický management v ČR“ a za částečné podpory grantu FRVŠ MŠMT č. VS 96063 „Multidisciplinární přístupy k podpoře rozhodování v ekonomii a managementu“.

Jan Plešingr
Fakulta managementu VŠE,
katedra matematických metod,
Jindřichův Hradec