 |
Ne, ANTIPIOTIKA nemáme! |
V posledních letech se ukázalo, že zdroje pro zajištění zdravotní péče
jsou omezené. Toto zjištění vedlo k významným změnám v rozvoji, realizaci a
úhradě lékárenské péče a příbuzných služeb. Změny a nové programy by měly
být “cenově oprávněné” (cost-justified), pokud vůbec mají v budoucnu existovat.
To je rozhodující pro rozšiřování farmaceutických služeb a zavádění nových
léčebných technologií.
Použití ekonomických hodnocení ve zdravotnictví není nic nového (Bootman, 1991).
Spolu s růstem výdajů počet aplikací těchto metod vzrůstá. Objevily se jako
biomedicínská disciplína pod souhrnným názvem “farmakoekonomika”.
Farmakoekonomický výzkum je stále důležitější při hodnocení nových lékových
terapií a farmaceutických služeb. V podstatě jsou ekonomické metody používány k
vyvážení ceny a prospěchu z farmaceutických služeb. Smyslem této prezentace je
předložit přehled farmakoekonomiky a jejích aplikací.
Přehled
Během minulé dekády se farmakoekonomika stala důležitou pomůckou
farmaceutického průmyslu při vývoji léků a při marketingu (Bootman 1995).
Farmakoekonomické studie se pokoušejí odhalit, měřit a porovnávat náklady (vstupy)
a výsledky působení farmaceutických produktů a služeb (výstupy).
Výzkum používá různé druhy technik včetně minimalizace ceny (cost-minimalization),
efektivnosti nákladů (cost-effektiveness), poměru vynaložených prostředků a
výsledného efektu (cost-benefit), ceny nemoci (cost-of-illness), rozhodovací analýzy a
stanovení kvality života.
Tuto nově vzniklou disciplínu kladně přijímá farmaceutický průmysl,
vysokoškolští farmaceutičtí odborníci, ale i lékaři a lékárníci ve
zdravotnickém terénu na celém světě jako zdravotnickou vědeckou disciplínu.
Předpokládá se, že vznikající disciplína bude mít dramatický vliv na
poskytování a financování zdravotní péče na celém světě.
Začátkem šedesátých let byla farmacie jako klinická disciplína přijata do systému
zdravotnictví (pozn. překl.: týká se USA). Bylo to v době, kdy se farmaceutické
vědecké disciplíny jako je farmacie, klinická farmacie, léková informatika a
farmakokinetika staly základní součástí farmaceutického vzdělání, vědy a praxe.
Podobně tomu tak bylo i v sedmdesátých letech, kdy byly položeny základní kameny pro
rozvoj farmakoekonomiky.
Je zajímavé, že první aplikací farmakoekonomiky bylo využití farmakokinetických a
terapeutických servisních programů při monitorování účinku léků. První
publikovaný článek ve farmaceutické literatuře se objevil, když Rowland a Bootman
(1978) zavedli pojem “cost-benefit” a “cost-effectiveness analysis”, spolu s
teoretickým modelem využití farmakokinetických služeb. Později Bootman a kol. (1979)
uveřejnili článek, kde byla “cost - benefit” analýza použita k hodnocení
výsledků individuálního dávkování aminoglykosidů u těžce popálených pacientů
s gramnegativní septikémií (Bootman, 1979).
Termín “farmakoekonomika” byl navržen o deset let později v článku
“Postmarketing Drug Research and Development” (Townsend, 1987), ve kterém je popsána
tato vyvíjející se farmaceutická disciplína. Následovala kolektivní práce
(Bootman, Townsend a McGhan), ve které se autoři pokusili navrhnout základní koncepci
a principy této nově vznikající disciplíny. Až doposud se totiž většina prací
zabývala zlepšováním výzkumných metod a jejich aplikací při výzkumu speciálních
léků, lékových terapií a služeb farmaceutické péče.
Farmakoekonomický výzkum a farmaceutická péče
Jak již bylo řečeno, většina dosavadních aplikací farmakoekonomiky byla
věnována hodnocení nákladů a výsledků speciálních lékových terapií. Kromě
hodnocení lékové terapie je stejně důležité použít tyto metody pro hodnocení
farmaceutické péče (např. Therapeutic Drug Monitoring Programs, Patient Counselig
Programs). Povolání farmaceuta průběžně prochází změnou a jeho poslání se
přehodnocuje. Posláním farmacie v současnosti, jak se většinou uvádí, je
naplnění sociálních potřeb zajištěním bezpečného a účelného používání
léků. Podle tohoto všeobecně přijímaného názoru by tedy farmaceut měl mít
větší vliv na lékovou terapii, aby zajistil pozitivní terapeutický výsledek.
Nedávno farmaceuti (pozn. překl.: v USA) přijali “zajištění farmaceutické
péče” jako budoucí program farmacie (Hepler and Strand, 1990).
Shrnuto - farmaceutická péče má za úkol zajišťovat lékovou terapii za účelem
dosáhnout v konečném výsledku zlepšení kvality pacientova života. Přístupy jsou:
(1) kontrola chorobného procesu, (2) eliminace nebo redukce průvodních příznaků
nemoci, (3) zastavení nebo zpomalení chorobného procesu, nebo (4) prevence choroby nebo
jejích příznaků (Hepler and Strand, 1990).
Farmaceutická péče je proces, ve kterém lékárník spolupracuje s lékařem a
dalšími odborníky při navrhování, realizaci a monitorování léčebného plánu,
který zajistí pacientovi specifický terapeutický výsledek.
Spolupráce se soustřeďuje na tyto tři hlavní úkoly: (1) určení potenciálních a
aktuálních lékových problémů, (2) odstranění aktuálních lékových problémů a
(3) prevence potenciálních lékových problémů. Vzhledem k tomu, že léky jsou ve
své podstatě nebezpečné chemikálie, je výskyt lékových problémů (Drug Related
Problems - DRP’s) běžnou záležitostí. Hepler a Strand (1990) v této souvislosti
uvádějí, že hlavní funkcí farmaceuta je zvýšit kvalitu lékové terapie a tím
snížit riziko nemocí způsobených nevhodným užíváním léků. Lékárníci musí
být pověřeni starat se o prevenci a odstraňování lékových problémů (DRP’s).
Klasifikace lékových problémů
Lékové problémy mohou být klasifikovány do osmi kategorií:
- Indikace bez vztahu k lékuPacient má zdravotní problém, který vyžaduje
farmakoterapii (tedy má indikaci pro užívání léku), ale lék pro určenou indikaci
neužívá.
- Špatný výběr lékuPacient má indikaci pro užívání léku, ale užívá špatný
lék.
- Nízké dávkování lékuPacient má zdravotní problém, který je léčen příliš
malými dávkami správného léku.
- Chyby v užívání lékuPacient má zdravotní problém, má léky předepsány, ale
neužívá je (např. z důvodů farmaceutických, psychologických, sociologických nebo
ekonomických).
- PředávkováníPacient má zdravotní problém, který je léčen příliš velkými
dávkami správného léku (toxicita).
- Nežádoucí reakce na lékPacient má zdravotní problém, který je výsledkem
nežádoucích reakcí na předepsaný lék.• Léková interakcePacient má zdravotní
problém, který je výsledkem interakcí lék-lék, lék-potravina, atp.
- Užívání léků bez indikace
Pacient bere léky bez oprávněné lékařské indikace.
Lékárník musí farmaceutickou péčí docílit nejen bezpečné a efektivní terapie,
ale musí také zajistit, aby léčba odpovídala vloženým nákladům (Bootman, 1995).
Úspěšná realizace projektu “farmaceutická péče” bude možná pouze na základě
dostatečného farmakoekonomického výzkumu. Výzkum musí příslušně dokumentovat
stupeň prospěchu farmaceutické péče, aby tato převýšila náklady spojené s jejím
poskytováním. Farmacie bude jen těžko úspěšná v roli poskytovatele farmaceutické
péče bez dostatečného souboru znalostí. Navíc farmakoekonomika bude schopna
profesionálně vymezit, která část farmaceutických služeb je cenově efektivní a
která ne, takže zavede efektivitu v poskytování farmaceutických služeb.
Farmakoekonomický výzkum by mohl pomoci k zavedení příslušné úhrady takových
služeb, zejména v “kapitačním schématu úhrad”. Úspěch zavádění
farmaceutické péče do praxe bude záviset na kvalitě farmakoekonomického výzkumu.
Farmakoekonomika a nemocnost související s užíváním léků
Ukazuje se, že množství nemocí souvisejících s konzumací léků se dá
předcházet podporou farmaceutické péče (Manasse 1989, Strand 1990). Lékové
problémy obvykle mají významný ekonomický vliv na zdravotnický systém.
Farmakoekonomický výzkum však bohužel tyto problémy málo dokumentuje a také
nedostatečně demonstruje, že lékárník může velmi efektivně tyto problémy
řešit. Většina literatury, ve které jsou dosud lékové problémy a jejich
ekonomické následky popisovány, se soustřeďuje na hospitalizace způsobené
nepříznivými účinky léků nebo nepřijetím ordinované léčby (noncompliance).
Sullivan a kol. (1990) odhaduje na základě rešerše dostupné literatury a při
použití meta-analytických technik, že nespolupráce (noncompliance) je problémem u
5,3 % hospitalizovaných pacientů a přímé náklady spojené s těmito hospitalizacemi
odhaduje na 8,5 miliard USD.
Autoři také odhadují, že dalších 28 mld. USD nepřímých nákladů je možno
přičíst na vrub špatné spolupráci pacienta (noncompliance) při lékové terapii.
Nejčerstvější odhady ztrát způsobených nespoluprací jsou vyšší než 100 mld.
USD (Task for on Compliance 1993).
Dosud nejobsáhlejší studie byla provedena v roce 1995 (Johnson a Bootman). Autoři
upozorňují, že náklady způsobené lékovými problémy stojí Spojené státy asi 76
miliard ročně. Dále uvádějí, že zavedením farmaceutické péče by se tato suma
dala snížit asi na 45,6 mld USD. Autoři navíc upozornili, že by se dalo předejít
119 656 úmrtím. To je vynikající příklad, jak může farmakoekonomický výzkum
pomáhat při prosazení farmaceutické péče do praxe. Na základě těchto analýz
můžeme považavat farmaceutickou péči za činnost, která snižuje náklady a
předchází lékovým problémům.
Monitorování lékové terapie a farmakoekonomika
Programy monitorování lékové terapie jsou nástroje pro sledování a
prevenci lékových problémů jak v ambulantní, tak i v intenzivní léčebné péči. V
prevenci a odstraňování lékových problémů je TDM (Therapeutic drug monitoring
programs) nejužitečnější při diagnóze “noncompliance”, při monitorování
přítomnosti nežádoucích účinků nebo lékových interakcí, při hodnocení
správného dávkování a efektivity správné lékové terapie, při určení
nesprávného výběru léků, zejména když pacient na léčbu nereaguje. Spojení mezi
TDM, farmaceutickou péčí a farmakoekonomikou je proto důležité již při
plánování farmaceutických služeb. Služby TDM se stávají hlavní oporou
institucionálních úprav. V roce 1992 uvedla ASHP, že 57 % nemocnic v USA si
zajišťuje farmakokinetické konzultace (Crawford, 1993). Murphy (1995) dokládá, že 47
institucí, které tyto služby nemají, plánuje jejich využívání v blízké
budoucnosti.
Celkově vzrůstá počet TDM služeb, ale jen velmi málo jich využívá
farmakoekonomickou metodologii (Vozeh 1987, Mackeigan 1988). Murphy a kol. (1995)
publikovali, že pouze 7 % z nabízených TDM služeb je provázeno farmakoekonomickými
hodnoceními, které se vztahují k pacientovi. Stejně jako jiné služby, které
usilují o zavedení farmaceutické péče, vyžaduje i TDM služba ověření ceny.
První studie obsahující farmakoekonomickou analýzu byla popsána v roce 1979 (Bootman
a kol.). Použitá “cost-benefit” analýza k měření vlivu monitorování lékové
terapie (TDM) u popálených pacientů, kteří byli léčeni aminoglykosidy proti
gramnegativním infekcím prokazuje, že TDM služby na oddělení intenzivní péče jsou
velmi výhodné vzhledem k ceně výdajů spojených s touto službou. Tato studie byla
dále potvrzena výsledky Moora a kol. (1984).
Ellenbass a kol. (1980) uveřejnili studii, která hodnotí náklady spojené s
klinickými farmakokinetickými službami a potvrzuje, že přítomnost farmaceuta pomohla
snížit náklady na zdravotní péči.
Po těchto původních studiích provedených koncem sedmdesátých a na začátku
osmdesátých let, bylo uveřejněno více studií používajících ekonomické metody k
demonstraci výhodné ceny TDM služeb (Burton a kol. 1991, Destache a kol. 1990 a,b,
Eisenberg, 1987, Bertino a kol. 1993). Bohužel tyto studie nepoužívaly příliš
uspokojivé ekonomické metody (Eisenberg 1990). Většina studií nebyla prospektivní,
neměřila nepřímé náklady nebo nehodnotila vliv léčby na kvalitu života. Velká
část studií soustředila úsilí na služby, které byly poskytovány ústavní péčí
jako kontrast k ambulantní péči, kde je však pravděpodobně většina lékových
problémů soustředěna. To je třeba ještě výzkumem potvrdit. prověřujeme-li znovu
výsledky z r. 1995 (Johnson a Bootman) a jejich odhad poměru nemocnost /úmrtnost
způsobená léky, vidíme, že většina problémů je v ambulantní péči. Dosud bylo
publikováno velmi málo prací, které by vedly k ohodocení TDM služeb v ambulantní
péči.
Nedávné studie v ambulantní péči se zabývaly pouze požadavky na TDM služby.
Výzkumníci z University of Arizona zavedli a vyhodnotili TDM služby na různých
místech ambulantní farmaceutické praxe (Einarson T., Bootmen JL a kol. 1989).
Základním cílem studie bylo zjistit “ochotu platit” za TDM služby v ambulantní
péči. Studie trvala 4 týdny a probíhala na dvou místech. Během jednoho týdne byly
nabízeny služby za úplatu a další týden byly zdarma. Studie se zúčastnilo 320
subjektů. Postoj pacientů byl pozitivní. Považují lékárnu za vhodné místo pro
poskytování takových služeb. Uváděli, že by za tuto službu byli ochotni platit
průměrně 12,46 USD, takže v zásadě se ukázala TDM služba “cost-efektivní”.
Zřejmé je, že je třeba tento výzkum provádět i nadále, aby se dosažené výsledky
prokázaly.
Bredon a kol. (1985) navrhli studii, která měla zjistit, zda je účelné monitorování
teofylinové terapie v ambulantní péči. Studie odhalila významné problémy s
předpisováním, aplikací a dokumentací obsahu teofylinu v krevním séru. Nebyl
shledán významný rozdíl v používání léku mezi lékaři pneumology a lékaři
praktiky. Důležité je zjištění, které potvrzuje vztah mezi správným
používáním testů na zjištění hladiny teofylinu a zlepšením pacientova
zdravotního stavu. Dále byl demonstrován vztah mezi klinickými symptomy a
subterapeutickou a toxickou koncentací teofylinu v krevním séru.
Doufám, že tyto příklady demonstrují alespoň částně nejen působivost, ale také
efektivnost TDM služeb, aby mohly být dobře přijaty poskytovateli zdravotní péče,
pacienty, plátci, ale i veřejností. Důležité jsou další farmakoekonomické
analýzy TDM služeb v ambulantní sféře. Počáteční výzkum ukázal jejich cenovou
oprávněnost a i to, že tyto služby jsou žádány.
Závěry
V posledních dvou dekádách se poskytování léčebné péče v USA a i jinde
ve světě rychle změnilo. Největší pozornost je věnována rostoucím nákladům na
zdravotní péči. Je vidět, že v roce 2 000 se zdá být nejvyšší čas vyvážit
vstupy a výstupy zdravotní péče tak, aby bylo dosaženo efektivity vzhledem k
vynaloženým nákladům.
Jako výsledek těchto změn se objevila nová disciplína ve farmacii - farmakoekonomika.
Předpokládá se, že lékárníci použijí výsledky farmakoekonomického výzkumu v
oblasti lékových problémů ve prospěch pacientů a inovují farmaceutické služby.
USA vydává 900 miliard USD na zdravotnictví. Bohužel ale víme velmi málo, jaké
výstupy odpovídají těmto výdajům. Výzkum výstupů a farmakoekonomika jsou
nejdůležitější mechanizmy, které nás mohou naučit efektivně a účinně
poskytovat příslušnou péči za rozunmé ceny. Farmakoekonomika bude určujícím
klíčem k tomu, aby farmacie naplnila a potvrdila svou sociální odpovědnost při
poskytování léčebné péče. Farmaceutičtí odborníci se musí snažit vytvořit
nový soubor znalostí jako podporu pro současnou praxi v lékárenství. Aplikace
farmakoekonomiky do klinické praxe a farmaceutické péče bude základem úspěchu
farmacie v poskytování zdravotní péče v budoucnosti.
Pokud jde o Therapeutic Drug Monitoring programy, farmakoekonomika poskytuje teoretický
rámec pro využití a potvrzení účelnosti takových služeb. Musí být věnováno
větší úsilí zjišťování “cost-justify” TDM služeb pro plátce a konzumenty.
(předneseno v říjnu loňského roku v Praze na 24. Evropském symposiu
klinické farmacie - red. kráceno; překlad čý)
J. Lyle Bootman, PhD. je děkanem
a profesorem na College of Pharmacy
of The University of Arizona, Tucson, USA
Literatura: Bertino jr. J. S., Booker L. A., Franck P. A., Jenkins P. L.,
Franck X. R. et al.: Incidence of and significant risk factors for
aminoglycoside-associated nephrotoxicity in patients dosed by using individualized
pharmacokinetic monitoring, Journal of Infectious Disease 1993, 167, p. 173 - 179Bootman
J. L. et al.: Cost-Benefit of Individualizing Gentamicin Dosages in Burned Patients with
Gram Negative Septicemia, J. Pharm. Sci. 1979, 68, p. 267 - 279Bootman J. L., Zaske D.,
Wertheimer A.: Individualization of Aminoglycoside Dosage Regimens: A cost analysis, AJHP
1979, 36, p. 368 - 370Bootman J. L., Townsend R. J., McGhan W. F.: Principles of
Pharmacoeconomics, 1st ed., Cincinnati (Ohio), Harvey Whitney Books 1991; 2nd ed., ib.
1995Bredon J. W., Bootman J. L. et al.: Theophyllin Serum Concentration in Ambulatory
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Therapeutic Drug Monitoring 1985, 7,
p. 168 - 173Burton M. E., Ash C. L., Hill D. P., Handy T., Shepherd M. D. et al.: A
controlled trial of the cost-benefit of a computerized bayesian aminoglycoside
administration, Clinical Pharmacology and Therapeutics 1991, 49, p. 685 - 694Commission to
Implement Change in Pharmaceutical Education: Entry Level Education in Pharmacy: A
Commitment to Change, Am. Ass. of Colleges of Pharmacy, Alexandria (Va) 1992Crawford S.
Y., Myers C. E.: ASHP National Survey of Hospital Based Pharmaceutical Services, AJHP
1993, 50, p. 1371 - 1404Crist K. D., Nahata M. C., Ety J.: Positive impact of a therapetic
drug-monitoring program on total aminoglycoside dose and cost of hospitalization,
Therapeutic Drug Monitoring 1987, 9, p. 306 - 310Destache C. J., Meyer S. M., Padomek M.
J., Ortmeier B. G.: Impact of a clinical pharmacokinetic service on patients treated with
aminoglycosides for Gram-negative infections, DIPC: Annuals Pharmacotherapy 1989, 23, p.
33 - 38Destache C. J., Meyer S. M., Bittner M. J., Hermann K. G.: Impact of a clinical
pharmacokinetic service on patients traeted with aminoglycosides: a cost-benefit analysis,
Therapeutic Drug Monitoring 1990a, 12, p. 419 - 426Destache C. J., Meyer S. M., Rowly K.
A.: Does accepting pharmacokinetic recommendations affect length of hospitalization? A
cost-benefit analysis, Therapeutic Drug Monitoring 1990b, 12, 427 - 433Einarson J., McGhan
W. F., Bootman J. L. et al.: Demand for Blood Level Testing Service in an Ambulatory
Geriatric Population, J. Am. Geriatric Soc. 1989, 3 (4), p. 109 - 123Eisenberg J. M.,
Koffer H., Glick H. A., Counell M. L., Loss L. E. et al.: What is the cost of
nephrotoxicity associated with aminoglycosides, Annals of Internal Medicine 1987, 107, p.
900 - 909Ellenbaas R. M., Payne V. W., Bauman J. L.: Influence of clinical pharmacist
consultation on the use of drug blood level tests, AJHP 1980, 37, p. 61 - 64Hepler C. D.,
Strand L. M.: Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care, AJHP 1990, 47, p.
533 - 543Johnson J., Bootman J. L.: Drug Related Mortality and Morbidity: An Economic
Analysis, Archives of Internal Medicine 1995, 155, p. 1949 - 1956Kimelblatt B. J.,
Bradbury K., Chodoff L., Aggour T., Mehl B.: Cost-benefit analysis of an aminoglycoside
monitoring service, AJHP 1986, 43, p. 1205 - 1209MacKeigan L., Bootman J. L.: A review of
cost-benefit and cost-effectiveness of clinic. pharmacy service, Journ. of Pharmaceutical
Marketing & Management 1988, 2 (3), p. 63 - 84Manasse H. R. jr.: Medication use in an
imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, parts 1 and 2, AJHP
1989, 46, p. 929 - 944 and l. c. 1141 - 1152McGhan W. F., Rowland C. R., Bootman J. L.:
Cost-benefit and Cost-effectiveness: Methodologies for Evaluating Innovative
Pharmaceutical Service, AJHP 1978, 35 (2), p. 133 - 140Moore R. D., Smith C. R., Lietman
P. S.: Association of aminoglycoside plasma levels with therapeutic outcome in gram
negative pneumonia, The Am. J. of Medicine 1984, 77, p. 657 - 662Murphy et al.: Nat. Surv.
of Hospital Based Pharmacokinetic Service, AJHP 1995 [in press]Non Compliance with
medications: An Economic Tragedy. The Task Force on Compliance, Baltimore (Md), Nov.
1993Smith M., Murphy J. E., Job M. L., Ward E. S.: Aminoglycoside monitoring: use of a
pharmacokinetic service versus physician recommendations, Hospital Formulary 1987, 22, p.
92 - 102Strand L. M., Cipolle R., Morley P. C.: Drug related problems: their structure and
function, Annals of Pharmacotherapy 1990, 24, p. 1093 - 1097Sullivan S. D., Kreling D. H.,
Hazbet T. K.: Noncompliance with medication regimens and subsequent hospitalization: A
literature analysis and cost of hospitalization estimate, J. of Research in Pharmaceutical
Economics 1990, 2, p. 19 - 23Sveska K. J., Roffe B. D., Solomon D. K., Hoffman R. P.:
Outcome of patients treated by an aminoglycoside pharmacokinetic dosing service, AJHP
1985, 42, p. 2472 - 2477Townsend R.: Post-marketing Drug Research and Development, Annals
of Pharmacotherapy 1987, 21, p. 134Vozeh S.: Cost Effectiveness of Therapeutic Drug
Monitoring, Clinical Pharmacokinetics 1987, 13, p. 131 - 140 |
