Poměr počtu lůžek v lůžkového fondu zdravotnictví k počtu lůžek ve sféře sociální péče činí přibližně 2:1. Změnami v systému zdravotní péče bychom měli dojít k poměru opačnému. Neznamená to, že v souvislosti s prodlužováním průměrného věku dožití budou starší občané potřebovat méně zdravotní péče. Jistě tomu bude naopak. Avšak převaha péče by měla patřit nikoliv do péče akutní, ale do péče následné a dlouhodobé. Pokud budou starší občané zvládat život ve vlastním sociálním prostředí, bude jim péče poskytována převážně ambulantně. Při zhoršení jejich schopnosti žít ve vlastním sociálním prostředí jim bude péče poskytována v sociálních zařízeních, kde součástí péče bude i péče zdravotní, nikoliv však akutní zdravotní péče.

Pokusme se pojmenovat, v čem tkví problémy restrukturalizace.
Ministerstvo navrhuje, aby akutní zdravotní péči sloužilo 5 lůžek na tisíc obyvatel. Cíl těchto snah je tedy srovnatelný se snahou většiny vlád Západní Evropy. I tyto kladou za prioritu primární péči a péči ambulantní dávají přednost před péčí na lůžku. V jejich zemích jsou však k tomu vytvořeny předpoklady. Zatímco náš praktický lékař vykonává necelých 20 % výkonů obsažených v seznamu výkonů pro účely veřejného zdravotního pojištění, praktik v Německu je schopen vykonávat přes 50 % a ve Švýcarsku přes 60 % výkonů. V těchto zemích může vykonávat a vykonává činnost praktického lékaře i erudovaný internista, u nás to zatím možné není. Jednoznačně zdravotnický terén v České republice není připraven převzít největší díl odpovědnosti za zdraví občanů a stát pro takovou změnu ještě nepřipravil podmínky.
Návrhy ministerstva zřejmě vyplývají ze skutečnosti, že nemocniční péče spotřebovává největší objem prostředků veřejného zdravotního pojištění. Je však třeba zohlednit skutečnost, že s lůžkovou péčí je spojeno 27 % prostředků. To je méně, než je v Západní Evropě obvyklé. Na druhé straně péče ambulantních specialistů terénních i nemocničních váže přes 40 % prostředků zdravotního pojištění, což nemá obdoby ve srovnatelných systémech. Naskýtá se tedy otázka, zda více než redukce nabídky lůžkové péče, není na místě regulace nabídky ambulantní péče specializované, která je zřejmě svým rozsahem dublovaná. Při dnešních disproporcích ve financování nemocniční péče, kdy vyšším podílem ambulantních činností kryjeme propad lůžkové péče, nelze přistoupit k přijetí administrativních regulačních opatření, kterými by např. byla omezena činnost nemocničních ambulancí na vyšetření předcházející a následující hospitalizaci a vyšetření na unikátních přístrojích (státem regulované zdravotnické technice). Nezbyde než věnovat pozornost jiným regulačním opatřením, zejména regulaci indukované péče vyžádané lékaři primární péče.
Výše zmíněný průměrný počet akutních lůžek je v rámci ministerstvem prováděných intervencí v okresech vyžadován plošně. Ministerstvo údajně rezignovalo na diferencovaný přístup podle demografické struktury, protože shledalo stejnou obložnost lůžek ve všech regionech, bez ohledu na demografickou strukturu obyvatelstva a na hustotu lůžkových zařízení. Každý ví, že v doposud uplatňovaném systému úhrad za vykázanou zdravotní péči na lůžku si každé lůžko musí najít pacienta a proto musí argumentaci ministerstva považovat za nešťastnou.
Je zřejmé, že "mladé" okresy (např. Tachov) potřebují méně lůžek než přestárlá Praha a že rozdíl musí být rovněž ve struktuře lůžek, kde území s vyšším podílem starších občanů budou bezesporu potřebovat více lůžek dlouhodobé péče. Současně je třeba postavit se čelem ke skutečnosti, že v hustotě zařízení ústavní péče a zastoupení oborů je významně nadhodnocena Morava a Východní Čechy nad ostatními oblastmi považovanými dříve za nástupní prostor vojsk Varšavské smlouvy. Tento princip naředění nebyl doposud překonán a dnes není jasné, jak bude dále stát zajišťovat srovnatelné podmínky v dostupnosti péče pro občany v jednotlivých regionech. Zatím platí, že v nemocnicích východní části země je poskytována péče ve více oborech než v části západní.
Nejasnosti jsou také v definování jednotlivých typů lůžek a v rozsahu péče, která by měla být na těchto lůžkách poskytována. Není jednota v definicích. Zatímco Všeobecná zdravotní pojišťovna zatím uvádí pouze lůžka akutní a lůžka následné péče a provádí na ně samostatné kalkulace, ministerstvo kromě lůžek akutní péče zmiňuje lůžka doléčovací a rehabilitační a lůžka dlouhodobá s převahou zdravotní diagnozy (na rozdíl od lůžek dlouhodobé péče s převahou sociální diagnozy v ústavech sociální péče resp. domovech důchodců). Nejde však pouze o definice, ale hlavně o peníze. S různou mírou intenzity zdravotní péče a zapojení jednotlivých zdravotnických profesí jsou spojeny náklady zdravotní péče a tudíž i požadovaná výše úhrady od poskytovatelů.

Značné potíže při restrukturalizaci lůžkového fondu spočívají ve financování zdravotní a sociální péče. Nesoulad mezi financováním v rezortech vede k falešné motivaci nejen poskytovatelů, ale zejména klientů zdravotní péče. Podle studie geriatrické společnosti není valného rozdílu mezi zdravotní diagnózou klientely léčeben dlouhodobě nemocných a domovů důchodců. Více než polovina klientů obou typů zařízení je imobilní. Zatímco v domovech důchodců jsou umístěni klienti bez domácího zázemí, kteří se zásadní měrou podílejí na úhradě nákladů péče, klienti léčeben mají zachováno domácí zázemí a na úhradě péče se nepodílejí (péči hradí plně zřizovatel léčebny). Změnou financování léčeben od 1.1.1998, odkdy budou úhradu dlouhodobé zdravotní péče provádět zdravotní pojišťovny, bude sice dosaženo podmínek pro větší obrat na lůžku, nevyřešeno však stále zůstane rozhraní zdravotní a sociální péče. To se zřejmě stane faktorem limitujícím naplnění smyslu restrukturalizace.
Nejasná je budoucnost více než třiceti tisíc žádostí o umístění klientů do ústavní sociální péče. Pokud stát nezmění svojí politiku k finanční podpoře klientů a jejich rodin ve prospěch využívání sociálních služeb v domácím prostředí, pak se právě pro nevyřešené problémy sociální péče nepodaří úspěšně realizovat změny v ústavní péči zdravotní.Není rovněž zřejmé, jaká péče bude poskytována v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Ve smyslu jednotlivých typů lůžek popisovaných ministerstvem a péče na nich poskytované, bude třeba vyjasnit úlohu stávajících léčeben dlouhodobě nemocných, léčeben a léčebných a rehabilitačních ústavů. Vyjasnit bude třeba i budoucnost stávajících psychiatrických léčeben, protože v některých z nich je současně poskytována akutní i následná psychiatrická péče, geriatrická péče a péče sociální. Některé tuberkulózní léčebny v důsledku nedostatku klientely doposud měnily objekty svého zájmu k léčbě dalších respiračních onemocnění až po choroby interní. Pokud se v těchto oborech bude snižovat státní poptávka, hrozí jim zrušení. Přitom incidence tuberkulózy roste a bezesporu nenalezneme pro její léčbu lepší lokality a objekty, než jsou právě léčebny zřízené k tomu účelu v meziválečném období.
Tak, jako není jasno v působnosti jednotlivých léčeben a ústavů, chybí zřejmé zařazení nemocnic do kategorií (pozn. kategorizace nemocnic je součástí reformních kroků navržených Ministerstvem zdravotnictví ČR vládě v tomto roce). Je třeba, aby definice pevné části sítě a s tím spojená kategorizace nemocnic odrážela charakteristiky stávajících zdravotnických zařízení lůžkové péče.
Ministerstvo předpokládá, že kromě stávajících krajských nemocnic (III. typu) by cca 18 až 30 nemocnic mohlo poskytovat péče na úrovni nemocnice II. typu, ostatní okresní a některé místní nemocnice by plnily úkoly nemocnice I. typu.
Rozsah péče definované v jednotlivých typech je poplatný statickému modelu organizace péče v jednotlivých odděleních nemocnic - primariátech. Přitom by s nižšími náklady bylo možno zajistit dostupnost péče v určitých oborech i při existenci pouze tří základních oddělení v nemocnici. Těmito odděleními by byla oddělení chirurgická, interní a ARO. Prostřednictvím nasmlouvaných ambulantních specialistů s příslušnou kvalifikací a praxí by bylo možno zajistit dostupnost např. v oborech gynekologie, ortopedie s ošetřovatelskou péčí na oddělení chirurgickém, neurologickém a na oddělení interním. Stejně tak by bylo možno nemocničních lékařů s vyšší specializací, pracujících v nemocnici nižšího typu, využít k provádění rutinních operací na specializovanějších pracovištích nemocnice vyššího typu. Tato flexibilita by přispívala ke zvyšování úrovně zdravotní péče (překonání nebezpečí zaostávání ambulantních specialistů, zejména v chirurgických oborech), kontaktu nemocnic s terénními specialisty, ke snižování nákladů při zachování vysoké míry dostupnosti zdravotní péče pro občany. Tento model je právě pro zmíněné efekty uplatňován v celé Západní Evropě. U nás je třeba vytvořit pro jeho uplatnění podmínky v organizaci a ve financování. Uplatněním této organizace práce nesmí finančně trpět ani nemocnice, ani hostující lékař. Podmínkou k oboustranné spokojenosti a naplnění smyslu tohoto flexibilního režimu je zajištění spravedlivé (nákladům odpovídající) úhrady zdravotní péče ve složce výkonů i péče na lůžku.

Zatím jsme diskutovali obecné problémy restrukturalizace, dotkli se problémů organizace péče a jejího financování. S poskytováním zdravotních (ale i sociálních) služeb spojuje řada občanů svoje zaměstnání či povolání. Restrukturalizace se zřejmě dotkne i zaměstnanosti. Dosavadní předpoklady Ministerstva zdravotnictví (beztoho, že by bylo zřejmé, jaký bude skutečný rozsah změn v jednotlivých zařízeních), hovoří o ztrátě cca 2 tisíc míst lékařů a o zvýšené potřebě oštřovatelského personálu. Zřejmě bude nižší potřeba zdravotních sester s vyšší specializací, jistě však poroste potřeba zdravotních sester obecně, ale i nižšího a pomocného ošetřovatelského personálu. Odhady hovoří o několika tisících ošetřovatelek. Míra zachování hospodářsko-technického (provozního) personálu závisí na počtu subjektů, ve kterých bude zachováno poskytování jakéhokoliv typu péče, resp. na počtu zrušených zdravotnických zařízení.
Sociální souvislosti restrukturalizace nejsou ministerstvem dostatečně akcentovány. Již v roce 1992 navrhl v souvislosti s potřebou restrukturalizace lůžek Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče sociální program pro pracovníky zdravotnictví. Jeho součástí byl navržen projekt monitoringu nabídky lékařských a dalších pracovních míst a poptávky po volných místech včetně míst pro absolvování praxe v rámci postgraduální (předatestační) přípravy. Tento projekt by doplnil činnost úřadů práce, které nejsou schopny řešit specifika problematiky zaměstnanosti uvnitř jednotlivých profesí. Bohužel sociální program nebyl realizován.
Současně je třeba definovat postavení a podmínky práce rezidentů - absolventů lékařských fakult usilujících o absolvování předatestační přípravy bez nároku na odměnu z pracovně-právního vztahu. Ignorování tohoto aktuálního problému, který se při uvolňování lékařů z práce stane ještě palčivějším, by vedlo k zastavení budoucí prosté reprodukce lékařů v lůžkových zařízeních a tím k ohrožení kontinuity kvalitního poskytování péče.
Je s podivem, že v době předpokládané vyšší poptávky po ošetřovatelském personálu Ministerstvo zdravotnictví dává souhlas k redukci zdravotnických škol. Je rovněž s podivem, že v době potřeby zvýšení kompetencí a odpovědnosti a samostatnosti ošetřovatelského personálu, není ministerstvo schopno zformulovat příslušné partie textu nové právní úpravy, která by nahradila stávající podzákonné normy vydané v době zcela jiného pojetí uplatnění jednotlivých profesí ve státním zdravotním systému.
Kroky týkající se práce s lidskými zdroji se musí stát neopomenutelnou součástí změn zdravotnictví. Nebude-li tomu tak a nezohlední-li ministerstvo při další přípravě restrukturalizace výše diskutované problémy, stane se jeho restrukturalizační program pouze jedním z dalších administrativních opatření bez naděje na úspěch. Z nezbytnosti se stane strašák. Zpočátku bude strašit zejména zaměstnance zdravotnictví, ve svých důsledcích vnese pochybnosti do řad občanů a přinese horké chvíle politikům. Zatímco jedny připraví o moc a pozice, druzí budou nuceni v potu tváře potýkat se s neradostným odkazem svých předchůdců.

RNDr. Jiří Schlanger je předsedou
OS zdravotnictví a sociální péče