S akreditacemi se započalo v USA již na počátku století 1910-1917 s tím, že původně bylo vypracováno 5 základních standardů a komise pro akreditace provedla observační proces v 89 nemocnicích z tehdejších 692, které byly na území USA.
Skutečným rokem 1 pro akreditace je rok l951, kdy se JCAHO (Joint commission on accreditation of health care organisations), stala nonprofitní organizací, která prováděla dobrovolné akreditace.
Od roku 1964 zahájila JCAHO přípravu inspektorů a postupně se rozrůstala i o další části, které akreditovaly i léčebny dlouhodobě nemocných a další zdravotnická zařízení. Stále probíhal proces zdokonalování standardů a akreditačního procesu, se snahou dosahování optimální úrovně kvality.
V roce 1972 byl předložen v Kongresu USA materiál o JCAHO a byly publikovány "Perspektivy v akreditaci". Od roku 1982 se v JCAHO podílí na řízení v předsednictvu organizace i první veřejný člen (jmenovaný profesní organizací). V roce 1988 byl rozvinut Indicator Measurement System (IMS) = hodnotící systém.
V roce 1989 byla zahájena akreditace pro řízenou péči, jako nový systém zavedený v americkém zdravotnictví, který je pokusem o snížení nákladů na zdravotní péči. Místo volného přístupu pacientů k jakémukoliv specialistovi je to snaha o zavedení "Gate Keepengu" praktických lékařů, kteří by odesílali pacienty k dalšímu odbornému vyšetření. Tato péče je určena pro staré a chudobné lidi, kteří nemají pojištění a jsou léčeni z "veřejných prostředků" formou MEDICARE A MEDICAID, ale i pro ostatní občany pojištěné u soukromých pojišťoven.
Od roku 1992 vydává JCAHO každoročně "Akreditační manuál" pro nemocnice, který obsahuje vedle novelizovaných standardů, zaměření zdravotní politiky, systém provádění a hodnocení akreditací zdravotnických zařízení. Ten poslední z roku 1996 má téměř 700 stran.

JCAHO nyní hodnotí a akredituje více než 15000 zdravotnických organizací v USA včetně více jak 5000 nemocnic. Tato nezávislá nonprofitní organizace vytváří standardy a uděluje akreditace hodnoceným zdravotnickým zařízením, jako jsou:

• Všeobecné, psychiatrické, dětské a rehabilitační nemocnice.
• Organizace domácí péče, včetně domácích zdravotnických služeb, osobní a podpůrné péče, podávání infúzí v domácnostech, farmaceutický servis a hospicové služby.
• Ambulantní péči, včetně chirurgických zařízení, rehabilitačních a infúzních center, skupin praktiků.
• Klinické laboratoře.

Akreditace udělená společnou komisí je uznávána jako "ZNAK KVALITY", který ukazuje, že organizace splňuje dané standardy.
Příprava standardů (pracovní skupina při MZ ČR zapracovala připomínky ředitelů nemocnic a vznikly tyto druhy českých standardů):

1. Standardy kvality
2. Diagnostických postupů
3. Péče o pacienty
4. Kontinuity zdravotní péče
5. Dodržování práv pacientů
6. Podmínek poskytování péče
7. Managementu
8. Péče o zaměstnance
9. Pro sběr a zpracování informací
10. Protiepidemiologických opatření

Spojené státy mají v současné době přes 730 standardů pro lůžková zdravotnická zařízení.

Ve Spojených státech je vyčleněn značně velký tým pracovníků JCAHO, kteří vytvářejí standardy a systém jejich vyhodnocování. Zde bych se rád zmínil i o naší hodnotící škále, která byla vyhotovena podle typu standardů.
Standard je plněn - 5 bodů, není plněn - 1 bod

Standardy jsou vydány v písemné formě a k nim doplňující otázky, jak se o plnění daného standardu dozvíme a jak ho zhodnotíme.
V USA byly z počátku tyto doplňující "otázky" tajné, v současné době se s nimi mohou seznámit všechny nemocnice a tudíž se na observační proces kvalitně připravit.
Před zahájením hodnotícího procesu připraví akreditační kolektiv podrobné otázky pro nemocnici, která požádá o akreditaci. Dobrovolnost by měla i v našich podmínkách být jedním ze základních principů akreditací. Nemocnice připraví odpovědi na autoevaluaci alespoň 1 měsíc před vlastním observačním procesem (v USA je to 6 - 9 měsíců předem).
Informace o nemocnici slouží jako podklad k vytvoření programu pro observační proces - doba (trvání), složení observačního kolektivu, rozsah a komplexnost služeb a kde jsou poskytovány.
Akreditační proces je řízen a prováděn vyškolenými pracovníky. Vhodné je, aby pozorovatelé (hodnotitelé) měli zkušenosti s prací v takovém typu zdravotnického zařízení. V USA někteří ze surveyors (pozorovatelů, hodnotitelů) pracují nadále ve zdravotních zařízeních a jsou zaměstnanci Spojené komise pro akreditace pouze na částečný úvazek (tato forma se jeví jako vhodná i v našich podmínkách).
Pro každý observační (hodnotící) proces je stanoven vedoucí skupiny "pozorovatelů", který koordinuje práci a zajišťuje komunikaci s hodnocenou organizací.
Vlastní observační proces je zahajován "konferencí" nebo mítingem, kde je předložena i agenda k observačnímu procesu.
Pak začíná vlastní hodnotící práce Akreditační skupiny, během které jsou pohovory s vedoucími pracovníky organizace, primáři oddělení a s ostatními vedoucími zabezpečujícími technický provoz zdravotnického zařízení.
Další částí je prohlídka stanovených pracovišť.
Rozhovory s pacienty, ke zjištění, jak je prováděna zdravotní péče.
Kontrola zdravotní dokumentace, lékařských zpráv, plánů, zdravotní "politiky" - zaměření jak nemocnice, tak i jednotlivých oddělení.
Velmi užitečnou částí observačního procesu je výuková a konzultační činnost ke zlepšování plnění standardů a ke zlepšování kvality práce ve vlastním zdravotnickém zařízení.
Závěry z posuzovacího procesu oznámí pozorovatelé (hodnotitelé) představitelům nemocnice.
Celý akreditační proces je podroben analýze a akreditační závěr je v souladu s platnými předpisy vyhlášen.

Typy akreditací
Akreditace s pochvalou - je nejvyšším stupněm uznání organizace, která příkladným způsobem vyhovuje plnění akreditačních standardů a hodnocení bylo provedeno ve všech složkách nemocnice.
Akreditace - získá organizace, která odpovídá stanoveným standardům ve všech hodnocených oblastech.
Akreditace s doporučením 1. stupně - při observačním procesu organizace získá nejméně jedno doporučení při nedokonalém či nedostatečném plnění standardů ve specifické oblasti.
Provizorní akreditace (prozatímní) - tento typ hodnocení garantuje, že organizace dostatečným způsobem plní určený počet vybraných standardů, které byly kontrolovány během začátečního observačního procesu. Organizace setrvává v tomto stavu až do vyplnění druhé části kontroly, čili celého observačního procesu, který bývá asi 6 měsíců po iniciální observaci a pak se uděluje konečná akreditace.
Podmíněná akreditace je udělována, když- organizace nevyhovuje plnění základních standardů, ale je schopna dosáhnout uspokojivého splnění v krátké době. Je třeba nalézt opravy (úpravy), které by sloužily v krátké době k získání akreditace po observaci v co nejkratší době.
Předběžné neudělení akreditace - toto akreditační rozhodnutí je přiděleno organizaci, u které je shledáno, že je v závažném nesouladu se standardy spojené komise. Proti tomuto předběžnému rozhodnutí (neakreditaci) je možné se odvolat.
Neudělení akreditace (neakreditován):

• jestliže je podstatný a pronikavý nesoulad se standardy
• jestliže je zanedbána oprava jednoho nebo více určených nedostatků během požadovaného časového rámce
• jestliže bylo rozhodnuto o odpovědnosti organizace za falšování dokumentů týkající se akreditace.

•Tak jako v USA, předpokládáme i u nás opakování akreditací v intervalu 3 - 4 let. Pozorovatelé vyhodnotí, jak zdravotnické zařízení vyhovuje standardům a oznámí předběžné rozhodnutí a rovněž negativa zjištěná při observačním procesu. Komentář managementu nemocnice by neměl olivnit toto předběžné rozhodnutí. Vlastní udělení by mělo být až po řádném zvážení akreditační komisí, která bude nezávislá na ministerstvu zdravotnictví, politických stranách a dalších.
Zatím není vytvořena škála, která bude stanovovat různé stupně akreditace - bude to prací akreditačního kolektivu do budoucna.
Navrhuji následující hodnocení při ztrátě příslušného počtu bodů z hodnotící škály:

Příprava hodnotitelů, (surveyors, akreditárorů)
Doposud byli pro Českou republiku připraveni v USA dva hodnotitelé (lékař a sestra) a ve dnech 12. a 13. 5. proběhl seminář za účasti experta z JCAHO a našich hodnotitelů z řad zástupců nemocnic začleněných do pilotní studie (Zlín, České Budějovice, Vyškov, Pardubice, Hradec Králové, Benešov, Teplice, FN Královské Vinohrady, Plzeň, Brno - nemocnice u Svaté Anny). Tito účastníci semináře se stanou členy akreditačního kolektivu, budou sledovat plnění standardů ve svých nemocnicích a do budoucna se budou zúčastňovat pozorovacích procesů v různých nemocnicích.

Zkušenosti z observací v USA
Akreditace je nejdůležitější činností nemocnice v daném roce, protože závěr má význam pro celou nemocnici až do dalšího akreditačního procesu (je známkou kvality) a viděli jsme nemocnice, které byly akreditovány s pochvalou - takovýto závěr byl důvodem k tomu, aby byl vyvěšen před nemocnicí a jako znak kvality nabízel své služby občanům z velkého okolí.
Hodnotící tým by měl být složen z lékaře, sestry a technika - každý z nich by měl ovládat standardy, předpisy a normy týkající se jeho oblasti (vzdělání), péče o pacienta, bezpečnostní předpisy a další.
Pro každý hodnotící proces by měl být stanoven tým s vedoucím (nejčastěji lékař), ale není to nutné, pokud má větší zkušenosti s akreditačním procesem sestra, může to být ona.
Při plánování akreditace je nutné, aby byl stanoven její rozsah, protože 1 - 2 dny, které byly věnovány pseudoakreditacím, jsou naprosto nedostačující.

Akreditace v České republice
Za velmi pozitivní lze považovat změny v názoru na akreditace v posledním období, vzhledem k tomu, že akreditačnímu kolektivu se podařilo prosadit akreditace jako kriterium hodnocení kvality a ne jako ukazatele k tvorbě sítě zdravotnických zařízení (zavírání nemocnic).
- Managementy nemocnic dnes přistupují k této činnosti se zájmem a lze počítat že budou výrazným posunem v kvalitě péče poskytované pacientům.

MUDr. Stanislav Konštacký , CSc.,
pracuje na VLA v Hradci Králové