Celý projekt probíhal pod patronací grantu USAID, jehož garantem byl MUDr. David Marx a nesl všechny znaky postupu, jaký by měl být u takovýchto akcí běžný. Při přípravě se vycházelo ze studia zahraničních systémů akreditací a k dispozici byla bohatá literatura jak teoretická, tak reflektující praktické zkušenosti z některých zemí. Na ministerstvu byla založena pracovní skupina, složená ze zástupců nejrůznějších oblastí zdravotního systému, jako státní správy, malých i velkých nemocnic, VZP, ÚZIS, ČLK a odborných společností.
Postupně byla tvořena metodika akreditace, která byla zjednodušující adaptací zahraničního systému, uzpůsobená na poměry České republiky. Tato metodika byla široce a opakovaně oponována a měli se k ní možnost vyjádřit jak zkušení nemocniční inspektoři ze zahraničí, tak zástupci zdravotnické veřejnosti. Dva členové pracovní skupiny (lékař a sestra) absolvovali stáž v zahraničí a na domácí půdě proběhlo několik seminářů za účasti zahraničních expertů. Celý připravný proces pak byl završen praktickou modelací formou pseudoakreditací ve dvou fakultních a v pěti okresních a menších nemocnicích, během kterých byla upřesňována metodika akreditačního šetření.
Akreditace nemocnic v ČR je pojímána jako nadstavbový proces, který nasedá na povinné formality, které musí splňovat každá nemocnice, aby mohla fungovat jako státem uznané zdravotnické zařízení. K těmto formalitám patří stavební stav, naplnění řady hygienických norem, požárních a bezpečnostních předpisů a přístrojové a personální vybavení v souladu se zákonnými předpisy a nejrůznějšími pojišťovenskými a metodickými normativy. Akreditace by měla být jakousi vyšší, dobrovolně podstupovanou formou inspekce, která by měla posoudit dobré fungování nemocnice a vytvoření všech předpokladů pro dosahování dobrých výsledků.
Akreditaci je možno svým způsobem považovat za hodnocení nemocnice. Obecně cílem jakéhokoli hodnocení není jen retrospektivní posouzení úrovně práce, ale zejména směřuje k navození motivačního klimatu, které vede ke změně chování instituce žádoucím směrem. Tímto směrem je zvyšování kvality práce, zlepšování medicínských výsledků a zvyšování spokojenosti pacientů.Akreditační inspekce, prováděná obvykle týmem odborníků ve složení lékař, sestra a administrátor, hodnotí dodržování standardů. V USA, kde byl systém akreditací doveden do vysoké dokonalosti, je standardů několik tisích a jejich soubor tvoří prakticky kompletní učebnici toho, jak by měla nemocnice vypadat a fungovat. Pro naše domácí poměry bylo voleno pro začátek padesát standardů, které jsou rozděleny do skupiny standardů kvality, diagnostických postupů, péče o pacienta, kontinuity zdravotní péče, dodržování práv pacientů, podmínek poskytování péče a standardy managementu.
Na standardu č. 12 ze skupiny péče o pacienta je možno demonstrovat detaily akreditační metodiky a její dopady. Standard zní: U každého pacienta jsou během anestezie a po ní monitorovány základní vitální funkce v rozsahu určeném pro příslušné oddělení. Posuzování takovéhoto standardu může odhalit řadu možností. Např. nemocnice má vypracován v provozním řádu písemnou směrnici, která tento standard naplňuje. Teprve kontrola na místě a rozhovor s personálem však ukáže, zda je tato směrnice personálu známa a zda je plněna.
Zkušenosti z pseudoakreditací ukázaly, že je velmi častý stav, kdy v nemocnici jsou různé postupy prováděny správně, avšak velmi nejednotně, v podstatě na základě tradice a lokálních zvyklostí. V provozních řádech nejsou často standardně prováděné věci zakotvené vůbec a nebo pokud jsou, v praxi se provádějí jinak. Nejde samozřejmě primárně o to, aby příslušné postupy byly ve vnitřních směrnicích zakotveny, ale spíše o to, aby v nemocnicích existovala určitá doktrina, podle které se postupuje a která je všem účastníkům procesu jasná. Vnitřní směrnice v tom však mají podpůrnou roli, vnášejí určitý řád a měly by být praktickou pomůckou, která je živá, obměňovaná, všem přístupná a odpovídající realitě.
Zkušenosti ukazují, že určité procedury či určitá uspořádání věcí mohou být na některých odděleních či v různých nemocnicích značně odlišné, aniž by to mělo dopad na konečné výsledky. Určité formální trvání na sjednocených postupech může být považováno za omezující prvek, má však v sobě i určité racionální zdůvodnění, které vychází z faktu, že měření medicínských výsledků není jednoduchou a v řadě případů zcela objektivní záležitostí. V takovém případě alespoň sledování správného postupu zůstává určitou zárukou daného výsledku. Pokud v tomto směru není v rámci nemocnice či celého státu medicína zčásti ujednocena, nelze kontrolu prakticky provádět a v roztříštěném neuniformním prostředí mohou různé chyby či nekvalitně odváděná práce snadno uniknout.
Akreditační metodika, vypracovaná komisí MZ ČR, je nyní prakticky připravena k použití. Druhou, více politickou než odbornou otázkou zůstává, jak bude tato hodnotící metodika použita. V tomto raném stádiu si lze jen těžko představit, že by se akreditační šetření, které je vždy do určité míry subjektivní záležitostí, stalo nástrojem k zavíraní nemocnic. Protesty, odvolávání se a napadání závěrů šetření by celý proces zdiskreditovaly. Jisté známkování nemocnic by však mohlo být prospěšné při ucházení se o veřejné prostředky, dotace a přízeň pacientů, nebo o cílenou pomoc na zlepšení stavu tam, kde k tomu bude dokladovaný lokální zájem a potřeba. Je to už ale skutečně věcí zdravotnických politiků, jak si s nově vytvořeným nástrojem poradit.

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,
je ředitelem FN v Hradci Králové