Kompetence praktického lékaře
(reakce na článek Květoslava Šipra z č. 1/97, str. 8 - 9)
Petr Karger
marketing pro zdraví
Vážený pane docente,
žijeme v demokratické společnosti, kde má každý právo vyjádřit svůj vlastní názor a jsme tomu vdečni. Svoboda tisku, jako jeden z pilířů demokracie, má však také svoji stinnou stránku a to v tom smyslu, že se dá otisknout prakticky kýmkoliv, cokoliv. Povinností vzdělaného člověka je pak upozornit na názory pro společnost poněkud nebezpečné.
Protože jsem ve vašem článku našel některé myšlenky, které jsou potencionálně nebezpečné pro nejzranitelnější část naší společnosti, kterou jsou děti, jsem povinen, jako pediatr, na ně reagovat.

V úvodu se dovoláváte Charty rodinného lékařství WHO. Každý text je možné si vysvětlit různě. Hned v prvním odstavci zdůrazňujete myšlenku, že péče poskytovaná praktickým lékařem nemá být omezena na určité skupiny populace. Vy si to vysvětlujete tak, že má být jeden rodinný lékař. Já si to vysvětluji tak, a domnívám se, že budu blíž pravdě, že WHO, jako světová organizace, musí vymýšlet zásady realizovatelné na celém světě, tedy i v zemích, kde lékař primární péče doposud žádný neexistuje. Pak samozřejmě musím začít u jakéhosi misionáře, který umí od všeho něco pro všechny. V péči o naše děti jsme však, doufám, o něco dál.
Jako další argument uvádíte, že ve studované sestavě zemí pouze 4, a mezi nimi ČR, má striktně odděleno praktické lékařství pro děti a dorost a praktické lékařství pro dospělé. To je patrně pravda, až na to, že oddělená péče není v Portugalsku. Na to bychom měli autory studie upozornit. Podle sdělení ministra zdravotnictví Portugalska z počátku tohoto roku se Portugalsko teprve snaží, po špatných zkušenostech s péčí rodinných lékařů o děti, mít alespoň pediatra na každé poliklinice. Rovněž taktně pomlčujete o tom, zda-li v uvedených 24 zemích někdy oddělený způsob péče existoval. Domnívám se, že nikoliv a tudíž zde nejsou zkušenosti k porovnání oddělené a jednotné péče. Jěště zajímavější by byla studie, jak a zda-li se zvýšila úroveň péče o pacienta - především dětského - v těch zemích, kde oddělená péče byla zrušena.
Pokud nebudeme chtít čekat několik let, abychom mohli na tuto otázku odpovědět, bude stačit, když se zeptáte kteréhokoliv našeho lékaře, který měl možnost oba systémy porovnat. Ten vám na tuto otázku zcela jednoznačně odpoví.
Za vysloveně žertovné považuji Vaše tvrzení, že pro rodinného lékaře svědčí důvody odborné a ekonomické. Domnívám se totiž, že snad nikdo dnes nepochybuje, že při současné explozi informací nelze v žádné z disciplin lékařských vše absorbovat. Rodinný lékař, o kterém se tvrdí, že by měl být odborníkem pro všechno, by měl zvládnout medicínskou problematiku od narození po smrt. To je zcela nerealizovatelné. Vy sám, jako zkušený praktik, mi dáte jistě za pravdu, že navíc “PRAKTICKÁ MEDICÍNA” se nedá zcela naučit z knih. Že to je především zkušenost ze stovek a tisíců pacientů, které mi dávají tu - velmi pochybnou - možnost rychlé diagnostiky. Jestliže si možnost zkušenosti navíc rozmělním podstatně širším spektrem pacientů, jsem ve velmi složité situaci. Z hlediska ekonomického je rodinný lékař zcela jasnou nevýhodou. Bude-li totiž seriozní, nebude mít tolik zkušeností jako současný PL a PLDD, pak bude zákonitě přibývat indukované péče a počet hospitalizovanách - především dětí. (Jen pro ilustraci, že se nejedná o spekulaci. V Portugalsku z 25 dětí odeslaných do nemocnice RL bylo 24 neindikovaných). Pokud by byl rodinný lékař, pak by musel existovat ambulantní pediatr jako další odborný lékař.
Jak “ekonomická” je činnost ambulantních specialistů, Vám nemusím zdůrazňovat.Dá se tedy říci, že ani důvody odborné a ekonomické - ve Vašem podání - mě nikterak nepřesvědčily.
Dojemná je i obava o osud pediatrů v primární péči. Nevím, odkud čerpáte informace, že hlavním důvodem námitek proti rodinnému lékaři je obava o přežití pediatrů. Toto tvrzení bych já považoval za spekulaci. Opět by bylo vhodnější vycházet z reality. Jak jistě víte, věková kategorie dorostu mezi 15 - 19 rokem je kategorií, která se může svobodně rozhodnout, zda setrvá nadále v péči dětského praktika, nebo již přejde k PL. Možnosti přechodu k PL využívá minimálně dorostenců. Proč asi?
Rovněž není pravdou, že jsme v minulosti vychovali nadměrný počet pediatrů. V současné době jich v primární péči naopak asi 200 chybí. Spíše bude potřeba nevzdávat se zcela přehledu o tom kolik, jakých a kde máme doktorů a reagovat na tato zjištění regulací počtu kolegů, kteří na dráhu PLDD hodlají nastoupit. To by byl postup, který by zamezil tvorbě armády nezaměstnaných lékařů. Pak bychom se bezesporu vyrovnali i s nepříznivým populačním vývojem, který ve svém článku nastiňujete. Pokud bych chtěl být jizlivý, pak bych mohl i tvrdit, že zatím co v krátké době by na tento populační vývoj doplatili praktičtí lékaři pro děti a dorost, tak poněkud v delším časovém horizontu - ne však příliš - by na tento vývoj doplatili rodinní lékaři, neboť by neměli ani děti ani dospělé.
V čem s Vámi naprosto souhlasím je fakt, že praktické lékařství je pro studium specifické, především svou multidisciplinárností. Po zvládnutí nutných teoretických a klinických základů se budoucí lékař praktickou medicínu nikde jinde, než opět na pracovišti praktika, nenaučí. Nemohu s Vámi však souhlasit, že se dopouštíme křivdy na nejmladší generaci lékařů, učíme-li je být PL či PLDD.
Nenechme se unášet nadšením mediků, že chtějí být RL. Dívají se na tuto volbu stejně ekonomickýma očima jako Vy, pane docente. Ale v Hippokratově přísaze se říká: “do všech domů, kam vstoupím, budu vstupovat ve prospěch nemocného ...” Tedy ne ve prospěch svůj. Mládí má tendenci k rychlému a jednoduchému řešení. Ale my starší víme, že jednoduché řešení bývá špatné řešení. Seriozní lékař, který ví, že má odborné nedostatky, nemůže pracovat s klidem a dobře. A rodinný lékař bude mít těch nedostatků vždy více, než PL či PLDD. Domnívám se proto, že opak bude pravdou. Budeme-li přemlouvat medika k tomu, aby se stal rodinným lékařem, budeme se právě tím na něm dopouštět křivdy. Souhlasím s Vámi, že je třeba brát v úvahu zahraniční zkušenosti. Něco jiného je však brát v úvahu a něco jiného se jim podřizovat. Navíc já musím, jako pediatr, hájit zájem a právo dítěte. A s čistým svědomím mohu říct: já i moji mnozí vzdělanější kolegové pediatři, jsme měli možnost se seznámit s rúznými typy péče o dítě a je možné jednoznačně říci: já i moji mnozí vzdělanější kolegové pediatři jsme měli možnost se seznámit s různými typy péče o dítě a je možné jednoznačně říci, že momentálně ve světě není lepší způsob péče o dítě. To mi potvrdili i mnozí experti z vyspělých zemí, se kterými jsem měl možnost diskutovat. Nakonec i holandský expert projektu PHARE, který se zabýval modelem primární péče v ČR a “přivezl” do ČR rodinného lékaře, řekl po dvouleté spolupráci: “V ČR máte dvě krásné růže na záhonu primární péče - PL a PLDD”.
Neohánějme se strašákem, co všechno musíme udělat, abychom mohli vstoupit do EU. Rozhodně se nás nikdo nebude ptát, zda-li máme rodinného lékaře. Stejně tak by nás nemuseli přijmout proto, že ve srovnání s EU jíme málo ryb. A pokud se nás opravdu zeptají, zda máme rodinného lékaře, pak hrdě odpovězme: ano a dokonce dva. A budeme mít pravdu, protože rodinný lékař není o tom, kdo o pacienta pečuje, ale především jak. Jde tedy vlastně o styl a systém práce, tak jak o něm mluví Charta rodinného lékařství, které se však PLDD vůbec neprotiví.

Na závěr jen několik poznámek
Byli-li jsme napadeni jako pediatři, že se bráníme rodinnému lékaři proto, že se bojíme o své bytí, pak je nutno otevřeně říci, že zájem nepediatrů o rodinné lékařství není veden čistotou duše o blaho pacienta, ale snahou zajistit si snaší bytí v menším okruhu působnosti. Je rovněž pravdou, že je celosvětovou tendencí, aby dítě ošetřoval dětský lékař. Dnes již v SRN, Itálii, USA ve městech nechodí rodiče s dětmi k rodinnému lékaři, ale k pediatrovi. Dokonalý systém zde však nemají. Ukazuje se, že naše propojení prevence s kurativou, návaznost na dorostovou péči a sociální pediatrii představuje vlastně i na západě moderní koncepci, kterou by zřejmě jen těžko mohl zajistit tradiční rodinný lékař.
Ve Velké Británii, když je dítě nemocné, jde se k pediatrovi. Přitom se jedná o zemi s nejtradičtějším typem rodinného lékaře. Proč zde nemůže být prosazen pediatr do primární péče? Protože praktici (GP) zde představují v oblasti zdravotnictví nejsilnější lobby, která nemá zájem na tom, aby jim někdo snižoval klientelu. Jen malou pikantnost. Na schůzce děkanů lékařských fakult v Anglii byl náš děkan dotázán anglickým kolegou, jak je zajišťována péče o děti. Když mu bylo sděleno, že máme oddělenou péči pravil: “Konečně jedna osvícená země”.
A ještě k přebírání zkušeností. Když po roce 1989 přijeli poprvé někteří američtí lékaři do ČR “žasli”, že všude v nemocnicích teče teplá voda a že máme ještě mimo PNC jiná antibiotika a také u nás očkujeme.Když pak s nimi podrobněji mluvíte, zjistíte, že v USA umírají děti nejen na AIDS a TBC, ale také na spalničky, černý kašel, neexistuje solidní prevence a že rodinní lékaři mají jen orientační znalosti o dětských nemocech “only very superficial knowledge regarding pediatrics, they may be even dangerous for children ...”.
Pojďme se tedy dohodnout na dohodnutém, že v ČR budou vedle sebe existovat naprosto rovnoprávné tři subjekty - PLDD, PL, RL, kterým zajistíme stejné podmínky a možnosti vzdělání, že se budeme řídit zkušenostmi zkušených a ne dojmy mediků.
V Prohlášení mezifakultní koordinační komise pro výuku praktického (rodinného) lékařství, (kde podle mých informací nebyl přítomen jediný zástupce PLDD) je uvedeno, že by se každému mělo dostat optimální péče hned u praktického lékaře. Zamyslím-li se nad slovem optimální, pak je faktem, že dítě patrně ošetří lépe (optimálně) lékař, který se specializuje na vysoce specifickou problematiku této věkové kategorie (dítě není zmenšenina dospělého, proto existuje obor pediatrie), stejně tak, jako staršího občana ošetří lépe lékař znalý dokonale problematiky gerentologie. A jsme u nejzávažnější oblasti. Chceme-li přiznat lékařům primární péče tu vážnost a pozornost, které požívají - nejen praktičtí - lékaři ve vyspělých zemích, pak musíme zajistit na prvním místě vysokou kvalitu péče v této oblasti. A to při současném rozvoji medicíny nebude rodinný lékař schopen. Smiřme se s tím, že už pominula doba námi milovaných encyklopedistů. Nemůžeme se srovnávat se situací u nás před padesáti lety. To by byla nostalgie, ne realita. Nesrovnávejme s tím, co je venku tradiční, konzervativní. Sledujme spíše nové trendy. Neničme to, co u nás témeř dokonale funguje jenom proto, že je to odlišné, abychom to znovu obtížně budovali za pár let. Dejme stejnou šanci třem stejným růžím na záhonu primární péče. Jakékoliv rozhodování od zeleného stolu, které by likvidovalo tu či onu stranu, by bylo zhoubné.
Jedna Vaše kolegyně na pražském ústavu praktického lékařství má představu, že z praktického lékaře se stane rodinný lékař tím, že si své vzdělání rozšíří o 4 měsíce praxe u PLDD. Toto já považuji za velmi nebezpečné. Doufám, že Vy, nejste zastánce takovýchto “rychlokvasných” rodinných lékařů. Než takový, to snad raději žádný.
Nejsem zásadní odpůrce rodinného lékařství. Domnívám se, že v určitých oblastech má své nenahraditelné místo a lékaři v těchto lokalitách již dávno systémem rodinného lékařství pracují, třeba že se tak nenazývají. Přesto se domnívám, že než zakládat nový obor rodinného lékaře, bylo by jednodušší snažit se o dohodu s pojišťovnami, aby mohli praktičtí lékaři ošetřit určité procento dětí a mladistvých a naopak pediatři určité procento pacientů starších 18 let. Na mnoha LSPP neděláme nic jiného. Tím bychom asi vyšli asi nejvíce vstříct pacientům a přitom si uchovali kvalitu i odbornost. A o to by snad mělo jít.
Jsem pediatr a mou povinností je bránit zájmy dítěte. Všechny ostatní úhly pohledu na jakýkoliv problém musí být pro mne druhořadé.

MUDr. Petr Karger
předseda Vědecké rady
Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost

zpět na předchozí stránku


redakce MPZ

Č&Č

webmaster BFS