Vážený pane docente,
žijeme v demokratické společnosti, kde má každý právo vyjádřit svůj vlastní
názor a jsme tomu vdečni. Svoboda tisku, jako jeden z pilířů demokracie, má však
také svoji stinnou stránku a to v tom smyslu, že se dá otisknout prakticky kýmkoliv,
cokoliv. Povinností vzdělaného člověka je pak upozornit na názory pro společnost
poněkud nebezpečné.
Protože jsem ve vašem článku našel některé myšlenky, které jsou potencionálně
nebezpečné pro nejzranitelnější část naší společnosti, kterou jsou děti, jsem
povinen, jako pediatr, na ně reagovat.V úvodu se dovoláváte Charty rodinného
lékařství WHO. Každý text je možné si vysvětlit různě. Hned v prvním odstavci
zdůrazňujete myšlenku, že péče poskytovaná praktickým lékařem nemá být omezena
na určité skupiny populace. Vy si to vysvětlujete tak, že má být jeden rodinný
lékař. Já si to vysvětluji tak, a domnívám se, že budu blíž pravdě, že WHO,
jako světová organizace, musí vymýšlet zásady realizovatelné na celém světě,
tedy i v zemích, kde lékař primární péče doposud žádný neexistuje. Pak
samozřejmě musím začít u jakéhosi misionáře, který umí od všeho něco pro
všechny. V péči o naše děti jsme však, doufám, o něco dál.
Jako další argument uvádíte, že ve studované sestavě zemí pouze 4, a mezi nimi
ČR, má striktně odděleno praktické lékařství pro děti a dorost a praktické
lékařství pro dospělé. To je patrně pravda, až na to, že oddělená péče není v
Portugalsku. Na to bychom měli autory studie upozornit. Podle sdělení ministra
zdravotnictví Portugalska z počátku tohoto roku se Portugalsko teprve snaží, po
špatných zkušenostech s péčí rodinných lékařů o děti, mít alespoň pediatra na
každé poliklinice. Rovněž taktně pomlčujete o tom, zda-li v uvedených 24 zemích
někdy oddělený způsob péče existoval. Domnívám se, že nikoliv a tudíž zde
nejsou zkušenosti k porovnání oddělené a jednotné péče. Jěště zajímavější
by byla studie, jak a zda-li se zvýšila úroveň péče o pacienta - především
dětského - v těch zemích, kde oddělená péče byla zrušena.
Pokud nebudeme chtít čekat několik let, abychom mohli na tuto otázku odpovědět, bude
stačit, když se zeptáte kteréhokoliv našeho lékaře, který měl možnost oba
systémy porovnat. Ten vám na tuto otázku zcela jednoznačně odpoví.
Za vysloveně žertovné považuji Vaše tvrzení, že pro rodinného lékaře svědčí
důvody odborné a ekonomické. Domnívám se totiž, že snad nikdo dnes nepochybuje, že
při současné explozi informací nelze v žádné z disciplin lékařských vše
absorbovat. Rodinný lékař, o kterém se tvrdí, že by měl být odborníkem pro
všechno, by měl zvládnout medicínskou problematiku od narození po smrt. To je zcela
nerealizovatelné. Vy sám, jako zkušený praktik, mi dáte jistě za pravdu, že navíc
“PRAKTICKÁ MEDICÍNA” se nedá zcela naučit z knih. Že to je především
zkušenost ze stovek a tisíců pacientů, které mi dávají tu - velmi pochybnou -
možnost rychlé diagnostiky. Jestliže si možnost zkušenosti navíc rozmělním
podstatně širším spektrem pacientů, jsem ve velmi složité situaci. Z hlediska
ekonomického je rodinný lékař zcela jasnou nevýhodou. Bude-li totiž seriozní,
nebude mít tolik zkušeností jako současný PL a PLDD, pak bude zákonitě přibývat
indukované péče a počet hospitalizovanách - především dětí. (Jen pro ilustraci,
že se nejedná o spekulaci. V Portugalsku z 25 dětí odeslaných do nemocnice RL bylo 24
neindikovaných). Pokud by byl rodinný lékař, pak by musel existovat ambulantní
pediatr jako další odborný lékař.
Jak “ekonomická” je činnost ambulantních specialistů, Vám nemusím
zdůrazňovat.Dá se tedy říci, že ani důvody odborné a ekonomické - ve Vašem
podání - mě nikterak nepřesvědčily.
Dojemná je i obava o osud pediatrů v primární péči. Nevím, odkud čerpáte
informace, že hlavním důvodem námitek proti rodinnému lékaři je obava o přežití
pediatrů. Toto tvrzení bych já považoval za spekulaci. Opět by bylo vhodnější
vycházet z reality. Jak jistě víte, věková kategorie dorostu mezi 15 - 19 rokem je
kategorií, která se může svobodně rozhodnout, zda setrvá nadále v péči dětského
praktika, nebo již přejde k PL. Možnosti přechodu k PL využívá minimálně
dorostenců. Proč asi?
Rovněž není pravdou, že jsme v minulosti vychovali nadměrný počet pediatrů. V
současné době jich v primární péči naopak asi 200 chybí. Spíše bude potřeba
nevzdávat se zcela přehledu o tom kolik, jakých a kde máme doktorů a reagovat na tato
zjištění regulací počtu kolegů, kteří na dráhu PLDD hodlají nastoupit. To by byl
postup, který by zamezil tvorbě armády nezaměstnaných lékařů. Pak bychom se
bezesporu vyrovnali i s nepříznivým populačním vývojem, který ve svém článku
nastiňujete. Pokud bych chtěl být jizlivý, pak bych mohl i tvrdit, že zatím co v
krátké době by na tento populační vývoj doplatili praktičtí lékaři pro děti a
dorost, tak poněkud v delším časovém horizontu - ne však příliš - by na tento
vývoj doplatili rodinní lékaři, neboť by neměli ani děti ani dospělé.
V čem s Vámi naprosto souhlasím je fakt, že praktické lékařství je pro studium
specifické, především svou multidisciplinárností. Po zvládnutí nutných
teoretických a klinických základů se budoucí lékař praktickou medicínu nikde
jinde, než opět na pracovišti praktika, nenaučí. Nemohu s Vámi však souhlasit, že
se dopouštíme křivdy na nejmladší generaci lékařů, učíme-li je být PL či PLDD.
Nenechme se unášet nadšením mediků, že chtějí být RL. Dívají se na tuto volbu
stejně ekonomickýma očima jako Vy, pane docente. Ale v Hippokratově přísaze se
říká: “do všech domů, kam vstoupím, budu vstupovat ve prospěch nemocného ...”
Tedy ne ve prospěch svůj. Mládí má tendenci k rychlému a jednoduchému řešení.
Ale my starší víme, že jednoduché řešení bývá špatné řešení. Seriozní
lékař, který ví, že má odborné nedostatky, nemůže pracovat s klidem a dobře. A
rodinný lékař bude mít těch nedostatků vždy více, než PL či PLDD. Domnívám se
proto, že opak bude pravdou. Budeme-li přemlouvat medika k tomu, aby se stal rodinným
lékařem, budeme se právě tím na něm dopouštět křivdy. Souhlasím s Vámi, že je
třeba brát v úvahu zahraniční zkušenosti. Něco jiného je však brát v úvahu a
něco jiného se jim podřizovat. Navíc já musím, jako pediatr, hájit zájem a právo
dítěte. A s čistým svědomím mohu říct: já i moji mnozí vzdělanější kolegové
pediatři, jsme měli možnost se seznámit s rúznými typy péče o dítě a je možné
jednoznačně říci: já i moji mnozí vzdělanější kolegové pediatři jsme měli
možnost se seznámit s různými typy péče o dítě a je možné jednoznačně říci,
že momentálně ve světě není lepší způsob péče o dítě. To mi potvrdili i
mnozí experti z vyspělých zemí, se kterými jsem měl možnost diskutovat. Nakonec i
holandský expert projektu PHARE, který se zabýval modelem primární péče v ČR a
“přivezl” do ČR rodinného lékaře, řekl po dvouleté spolupráci: “V ČR máte
dvě krásné růže na záhonu primární péče - PL a PLDD”.
Neohánějme se strašákem, co všechno musíme udělat, abychom mohli vstoupit do EU.
Rozhodně se nás nikdo nebude ptát, zda-li máme rodinného lékaře. Stejně tak by
nás nemuseli přijmout proto, že ve srovnání s EU jíme málo ryb. A pokud se nás
opravdu zeptají, zda máme rodinného lékaře, pak hrdě odpovězme: ano a dokonce dva.
A budeme mít pravdu, protože rodinný lékař není o tom, kdo o
pacienta pečuje, ale především jak. Jde tedy vlastně o styl a
systém práce, tak jak o něm mluví Charta rodinného lékařství, které se však PLDD
vůbec neprotiví.
Na závěr jen několik poznámek
Byli-li jsme napadeni jako pediatři, že se bráníme rodinnému lékaři proto,
že se bojíme o své bytí, pak je nutno otevřeně říci, že zájem nepediatrů o
rodinné lékařství není veden čistotou duše o blaho pacienta, ale snahou zajistit si
snaší bytí v menším okruhu působnosti. Je rovněž pravdou, že je celosvětovou
tendencí, aby dítě ošetřoval dětský lékař. Dnes již v SRN, Itálii, USA ve
městech nechodí rodiče s dětmi k rodinnému lékaři, ale k pediatrovi. Dokonalý
systém zde však nemají. Ukazuje se, že naše propojení prevence s kurativou,
návaznost na dorostovou péči a sociální pediatrii představuje vlastně i na západě
moderní koncepci, kterou by zřejmě jen těžko mohl zajistit tradiční rodinný
lékař.
Ve Velké Británii, když je dítě nemocné, jde se k pediatrovi. Přitom se jedná o
zemi s nejtradičtějším typem rodinného lékaře. Proč zde nemůže být prosazen
pediatr do primární péče? Protože praktici (GP) zde představují v oblasti
zdravotnictví nejsilnější lobby, která nemá zájem na tom, aby jim někdo snižoval
klientelu. Jen malou pikantnost. Na schůzce děkanů lékařských fakult v Anglii byl
náš děkan dotázán anglickým kolegou, jak je zajišťována péče o děti. Když mu
bylo sděleno, že máme oddělenou péči pravil: “Konečně jedna osvícená země”.
A ještě k přebírání zkušeností. Když po roce 1989 přijeli poprvé někteří
američtí lékaři do ČR “žasli”, že všude v nemocnicích teče teplá voda a že
máme ještě mimo PNC jiná antibiotika a také u nás očkujeme.Když pak s nimi
podrobněji mluvíte, zjistíte, že v USA umírají děti nejen na AIDS a TBC, ale také
na spalničky, černý kašel, neexistuje solidní prevence a že rodinní lékaři mají
jen orientační znalosti o dětských nemocech “only very superficial knowledge
regarding pediatrics, they may be even dangerous for children ...”.
Pojďme se tedy dohodnout na dohodnutém, že v ČR budou vedle sebe existovat naprosto
rovnoprávné tři subjekty - PLDD, PL, RL, kterým zajistíme stejné podmínky a
možnosti vzdělání, že se budeme řídit zkušenostmi zkušených a ne dojmy mediků.
V Prohlášení mezifakultní koordinační komise pro výuku praktického (rodinného)
lékařství, (kde podle mých informací nebyl přítomen jediný zástupce PLDD) je
uvedeno, že by se každému mělo dostat optimální péče hned u praktického lékaře.
Zamyslím-li se nad slovem optimální, pak je faktem, že dítě patrně ošetří lépe
(optimálně) lékař, který se specializuje na vysoce specifickou problematiku této
věkové kategorie (dítě není zmenšenina dospělého, proto existuje obor pediatrie),
stejně tak, jako staršího občana ošetří lépe lékař znalý dokonale problematiky
gerentologie. A jsme u nejzávažnější oblasti. Chceme-li přiznat lékařům
primární péče tu vážnost a pozornost, které požívají - nejen praktičtí -
lékaři ve vyspělých zemích, pak musíme zajistit na prvním místě vysokou kvalitu
péče v této oblasti. A to při současném rozvoji medicíny nebude rodinný lékař
schopen. Smiřme se s tím, že už pominula doba námi milovaných encyklopedistů.
Nemůžeme se srovnávat se situací u nás před padesáti lety. To by byla nostalgie, ne
realita. Nesrovnávejme s tím, co je venku tradiční, konzervativní. Sledujme spíše
nové trendy. Neničme to, co u nás témeř dokonale funguje jenom proto, že je to
odlišné, abychom to znovu obtížně budovali za pár let. Dejme stejnou šanci třem
stejným růžím na záhonu primární péče. Jakékoliv rozhodování od zeleného
stolu, které by likvidovalo tu či onu stranu, by bylo zhoubné.
Jedna Vaše kolegyně na pražském ústavu praktického lékařství má představu, že
z praktického lékaře se stane rodinný lékař tím, že si své vzdělání
rozšíří o 4 měsíce praxe u PLDD. Toto já považuji za velmi nebezpečné. Doufám,
že Vy, nejste zastánce takovýchto “rychlokvasných” rodinných lékařů. Než
takový, to snad raději žádný.
Nejsem zásadní odpůrce rodinného lékařství. Domnívám se, že v určitých
oblastech má své nenahraditelné místo a lékaři v těchto lokalitách již dávno
systémem rodinného lékařství pracují, třeba že se tak nenazývají. Přesto se
domnívám, že než zakládat nový obor rodinného lékaře, bylo by jednodušší
snažit se o dohodu s pojišťovnami, aby mohli praktičtí lékaři ošetřit určité
procento dětí a mladistvých a naopak pediatři určité procento pacientů starších
18 let. Na mnoha LSPP neděláme nic jiného. Tím bychom asi vyšli asi nejvíce
vstříct pacientům a přitom si uchovali kvalitu i odbornost. A o to by snad mělo jít.
Jsem pediatr a mou povinností je bránit zájmy dítěte. Všechny ostatní úhly pohledu
na jakýkoliv problém musí být pro mne druhořadé.
MUDr. Petr Karger
předseda Vědecké rady
Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost |