V únoru 1995 se v Bruselu konala společná schůzka ministrů zemí G7 a Evropské unie, která projednala další kroky ve vytváření Globální Informační Společnosti (GIS). Stanovila hlavní oblasti mezinárodní spolupráce a definovala 11 globálních pilotních projektů, na něž se zaměří společné úsilí. Pilotní projekt č.8 se zabývá informačními aplikacemi ve zdravotnictví a obsahuje 6 celosvětových studií. Cílem jejich řešení je ukázat výhody a přínosy telematiky (t.j. telekomunikace + informatika) pro zdravotnictví. Podprojekt č. 6 má oficiální název „Mezinárodní harmonizace použití datových karet ve zdravotní péči“ a jeho hlavními úkoly jsou vyřešit problémy v oblastech mezinárodní karty pro urgentní medicínu, harmonizace definic datových souborů pro administrativní použití a bezpečné identifikace zdravotního profesionála. K těmto aktivitám se v rámci mezinárodní spolupráce připojila také Česká republika svým pilotním projektem „Mácha“.

1. Elektronická karta ve zdravotnictví
Elektronická karta pacienta je nový fenomén v aplikaci informatiky a komunikací ve zdravotnictví. Tato karta obsahuje počítačově čitelné údaje a informace týkající se identifikace pacienta, jeho zdravotního stavu a poskytování zdravotní péče a zdravotnických služeb. Zatímco vývoj výpočetní techniky vedl k postupnému, kontinuálnímu zvyšování kvality v oblasti administrativních činností a v léčebném procesu, elektronická karta mění tuto kvalitu skokem. Ačkoliv řadu výhod pro použití ve zdravotnictví je nutno teprve prakticky ověřit (zejména v klinické oblasti), přesto stávající pilotní projekty v Evropě již prokázaly, že v oblasti administrativního využití elektronická karta :

• šetří náklady
• šetří čas zdravotnického personálu
• zvyšuje přesnost a spolehlivost dat
• zvyšuje využitelnost dat
• zvyšuje rychlost a dostupnost údajů
• snižuje míru zneužívání
• zlepšuje kontrolovatelnost
• usnadňuje přenos údajů mezi poskytovateli zdravotní péče uvnitř i přes hranice států.

Evropské aplikace elektronické karty ve zdravotnictví zahrnují řadu oborů a oblastí - diabetologie (DIABCARD), medicína urgentních stavů (CARDLINK), kardiologie (Deficard), farmacie (A-Card), onkologie (Cancer Follow-up Card) a řadu dalších. Avšak úsilí koordinačních aktivit se zaměřuje především na všeobecnou zdravotní kartu (základní údaje o zdravotním stavu a údaje pro urgentní medicínu) - projekt CARDLINK, Sesam-Vitale (Francie), BodyCare, QuasiNiere, VitalCard (Německo) a řada dalších.Některé přínosy elekronické karty ve zdravotnictví lze přímo vyčíslit, avšak řadu dalších lze kvantifikovat jen obtížně. Využitelnost pacientských karet se zvyšuje jejich použitím v dalších, zdravotnictví příbuzných oblastech - např. ve zdravotním pojištění či v sociálním zabezpečení.

2. Technické řešení
Technické řešení elektronické pacientské karty umožňuje použití různých technologií - kartu s magnetickým páskem, s paměťovým či procesorovým čipem, nebo kartu optickou (laserovou) či kombinovanou. V současné době je za nejvýhodnější pro zdravotní kartu považována technologie čipové karty s mikroprocesorem (smart card). (O přednostech a nevýhodách pojednáme později). Rok 1974, kdy si francouz Ronald Moreno nechal patentovat „elektronický objekt s pamětí“ je považován za počátek éry čipové karty. V roce 1976 byla vyrobena první čipová karta bez mikroprocesoru a v roce 1979 s procesorem. Od roku 1980 se karta postupně vyvíjela, zvyšoval se počet aplikací a uživatelů. V odborném tisku se uvádí, že 6 největších výrobců prodalo v roce 1996 asi 821 milionů čipových karet. Takový počet karet a množství aplikací již nesouvisí s pouhým technickým či technologickým řešením, ale nastoluje otázky práv občanů, ochrany osobnosti, důvěrnosti a pod.

V evropských projektech zdravotní karty se jako paměťové médium používá:

• paměťový čip (např. karta zdravotního pojištění v Německu),
• procesorový čip (např. pacientské karty v Německu, karta Sesam-Vitale ve Francii),
• kryptografický procesorový čip (diabetická karta v projektu DIABCARD),
• optický / laserový záznam (např. některé projekty v Německu, Holandsku - X-ray Card).

Prakticky v žádném evropském projektu pacientské karty se nepoužívá karta s magnetickým páskem. Nejen v Evropě, ale i v ostatním světě se u zdravotních aplikací volí technologie off-line, kdy si oprávněná osoba (např. lékař) přečte údaje o zdravotním stavu pacienta rovnou z elektronické karty a není nucena údaje žádat (on-line) z centrálních registrů či databází pomocí telekomunikačních linek. Jen v případě potřeby detailnějších informací si údaje vyžádá od pracoviště (lékaře), které spravuje podrobnou zdravotnickou dokumentaci pacienta - adresa a kontakt na toto pracoviště jsou zapsány na čipové kartě. Princip on-line (magnetická karta) má kromě řady technických nevýhod (nejnižší úroveň bezpečnosti zápisu v mg. pásku), také řadu problémů etických a právních (správa, bezpečnost a řízení přístupu k datům v centrálních registrech obsahujících citlivá data o občanech). Pro vysokou náročnost on-line systémů na telekomunikace se odhaduje, že kolem roku 2005 bude také většina bankovních karet nahrazena kartami čipovými. Avšak ani paměťový čip to nebude mít ve zdravotních aplikacích jednoduché - z důvodu nízké bezpečnosti tohoto čipu (i když podstatně vyšší než u mg. pásku) nedovoluje legislativa v řadě evropských zemí zapisovat na něj citlivá data o zdravotním stavu (viz karta zdravotního pojištění v Německu).

3. Projekt „Mácha“ - zdravotní karta v ČR
První pokusy s čipovou kartou ve zdravotnictví ČR byly prováděny již v roce 1991. Skupina odborníků pracovala na projektu využití této technologie v diabetologii, úrazové medicíně a v hygienické službě. Realizace tohoto záměru však narážela na řadu technicko-organizačních problémů, takže vlastně jen v hygienické službě byla zkoušena praktická aplikace.
Avšak v dalších letech se objevovaly další, především komerční aktivity, které nabízely lokální, izolované a nekoordinované aplikace. Vznikalo reálné nebezpečí vytvoření řady menších či větších aplikací, které by používaly rozdílnou technologii a datové struktury, čímž by se de facto eliminovala základní přednost elektronické zdravotní karty - celoplošná použitelnost a čitelnost dat bez ohledu na místo jejich vzniku (zápisu). V roce 1995 navrhlo MZ ČR společně s VZP a za podpory některých dalších pojišťoven (zejména OZP zaměstnanců bank a pojišťoven) a odborníků řešení, které by zajistilo nejen celostátní funkčnost a kompatibilitu, ale bylo by také harmonizováno s obdobnými projekty v Evropské unii. Byl připraven ideový záměr experimentálního projektu zdravotní čipové karty ve zdravotnictví a ve zdravotním pojištění České republiky. Projekt je od roku 1996 realizován a provozován za podpory programu EU Phare v Litoměřicích. Koordinaci prací na projektu provádí MZ ČR a VZP ČR a podílejí se na ni experti společností IMA a APROKS. Na jeho přípravě a realizaci se účastní OP VZP v Litoměřicích, Městská nemocnice, někteří praktičtí a odborní lékaři města. Práva přístupu k datům zapsaným na kartě jsou řízena tzv. profesionální kartou, kterou byli vybaveni všichni spolupracující lékaři a oprávněni pracovníci zdravotní pojišťovny (OP VZP).
V současné době vlastní čipovou procesorovou kartu na 10 tisíc občanů města. Na každou kartu byly před odesláním pojištěnci VZP zapsány identifikační a administrativní údaje, převzaté z Centrálního registru pojištěnců. Držitel karty si do čipu může nechat svým lékařem zapsat vybrané údaje o svém zdravotním stavu. Kapacita čipu byla rozdělena do 4 oblastí:

• administrativní údaje občana/pojištěnce (např. jméno, příjmení, adresa, datum narození)
• administrativní data zdravotní pojišťovny (název a adresa zdravotní pojišťovny, datum platnosti, historie průběhu zdravotního pojištění)
• administrativní data pacienta (např. jméno a adresa ošetřujícího lékaře, adresa nejbližšího příbuzného, osobní sdělení pacienta)
• vybrané údaje o zdravotním stavu (diagnóza,očkování proti tetanu, preskripce léků a pod).

Avšak v experimentu „Mácha“ není datová struktura v současné době tím nejdůležitějším prvkem. Hlavními cíli projektu jsou: ověřit některé možnosti využití této technologie ve zdravotnictví a ve zdravotním pojištění, testovat technické řešení, navrhnout organizaci projektu, zjistit akceptabilitu u občanů a lékařů, posoudit potřeby harmonizace s řešeními v EU, požadavky na standardizaci a pod. Zdravotní karta pojištěnce je definována jako multifunkční - úkolem experimentu je nalézt, popsat a ověřit využití v různých oblastech zdravotnictví a zdravotního pojištění. Od letošního roku byla zahájena spolupráce s ministerstvem práce a sociálních věcí, která má za cíl nalézt možnosti využití této karty v oblasti sociálního zabezpečení občanů (v první etapě bude ověřováno využití v administraci státní sociální podpory). Karta sociálního zabezpečení je také jednou z aktivit Evropské komise (projekt TESS).
V roce 1997 schválila Evropská komise projekt Phare na rozšíření experimentu a na další prohloubení spolupráce s projekty EU. V rámci tohoto rozšíření se předpokládá vydání čipové zdravotní karty dalším občanům Litoměřic, avšak zejména vypracovat a ověřit možnosti jejího dalšího využití [např. v lékárnách, na úřadech místní správy, v oblasti hygienické služby (např. záznam všech provedených očkování), v sociální péči, ve zdravotnických zařízeních apod.]. V rozšířeném experimentu však budou také řešeny další technicko-organizační otázky. Bude vypracována bezpečnostní analýza projektu, definovány nové datové struktury, testována další technická zařízení (např. další typy čtecích zařízení včetně samoobslužného terminálu pro občany/pacienty). Budou také analyzovány možnosti financování dalšího rozšiřování projektu (vícezdrojové financování), problémy koexistence s jinými aplikacemi (např. s bankovními kartami, identifikačními průkazy apod.). Řešení těchto otázek by mělo potvrdit očekávání odborníků, že elektronická (čipová) karta může přinést výhody občanům/pacientům, zdravotnickým pracovníkům i managementu zdravotnických zařízení a že může být podpůrným technickým nástrojem při realizaci systémových změn v českém zdravotnictví.

RNDr. Karel Neuwirt
je pracovníkem Ministerstva zdravotnictví ČR
a koordinátorem projektu „Mácha“