F. C.

Zdravotní pojištění ze zákona je postaveno na principu solidarity. Každý takto pojištěný občan přispívá dle zákonem daných podmínek do společného fondu, jenž je spravován zdravotními pojišťovnami. Ty navazují smluvní vztahy s poskytovateli zdravotní péče a na základě jimi předloženého vyúčtování hradí zdravotní péči za své pojištěnce.

Zdravotní pojišťovny, jako správci prostředků pojištěnců, nesou společně se státem (který stanovuje základní podmínky pro poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění) zodpovědnost za co nejúčelnější vynaložení svěřených finančních prostředků.
K realizaci tohoto úkolu je nezbytný institut revizního lékaře jako odborníka, jehož úkolem je dohlédnout nejen na ekonomické využití svěřených prostředků čerpaných poskytovateli při zajišťování zdravotní péče pro pojištěnce, ale hlavně na to, aby každý pojištěnec dostal právě takovou zdravotní péči, jakou jeho zdravotní stav vyžaduje, a aby její ekonomická náročnost nebyla při zachování kvality vyšší, než je ze zdravotního hlediska nutné, což by bylo na úkor dalších pojištěnců.
K dosažení tohoto cíle je třeba si uvědomit, že veřejné zdravotní pojištění nemá za úkol hradit všechny ošetřujícím lékařem individuálně zvolené diagnostické a léčebné postupy, ale pouze ty, které jsou k úhradě z veřejného zdravotního pojištění obecně uznané.

Historie vývoje odborné kontroly výdajové složky zdravotního pojištění v ČR od roku 1992
Začátek regulační a kontrolní činnosti - revize - výdajové složky zdravotního pojištění probíhal izolovaně v rámci jednotlivých zdravotních pojišťoven. První materiály, určené přímo pro revizní pracovníky, se objevují v roce 1993. V tomto roce začíná VZP ČR pro vnitřní potřebu vydávat „Informační bulletin revizních lékařů VZP ČR„. V roce 1995 začíná vycházet „Sborník metodických listů revizních lékařů„, vydávaný Asociací zdravotních pojišťoven České republiky. Sborník vycházel do konce roku 1996 a v současnosti je nahrazen "Listy revizního lékařství", vydávané IPVZ Praha.
Současně v roce 1993 začínají první oficiální kontakty mezi revizními lékaři jednotlivých zdravotních pojišťoven, organizované oborovými zdravotními pojišťovnami, konkrétně Sdružením zdravotních pojišťoven pod vedením doc. MUDr. P. Mayera, CSc., vedoucího revizního lékaře REZAPO. Těchto setkání využívali revizní lékaři k výměně zkušeností a svému dalšímu odbornému vzdělávání.
Logicky tato iniciativa vyústila v založení Odborné společnosti revizního lékařství České lékařské společnosti JEP. Výsledkem iniciativ odborné společnosti byl návrh na zřízení oboru revizního lékařství a vypracování jeho odborné náplně. Pouze odmítnutí navrhovaného zákona o podmínkách pro poskytování zdravotní péče koncem roku 1995 vedlo k odložení jeho oficiálního ustanovení.

Tato skutečnost však nezabránila počátkem roku 1996 vzniku Výukového pracoviště revizního lékařství IPVZ Praha, kde na podzim stejného roku již proběhly první kurzy určené jak pro revizní pracovníky, tak pro poskytovatele zdravotní péče. V dubnu 1997 bylo výukové pracoviště v rámci změny organizace IPVZ Praha začleněno do Školy veřejného zdravotnictví IPVZ jako subkatedra revizního lékařství.
Existence odborné společnosti poskytuje prostor pro kontakty revizních lékařů bez ohledu na příslušnost ke zdravotní pojišťovně a společně s výukovým pracovištěm vytváří podmínky pro neformální kontakty jak se zástupci MZ ČR, tak komor či dalších profesních organizací poskytovatelů.

Na základě zkušeností s revizní činností, kontaktů mezi revizními lékaři a revizních lékařů s dalšími odborníky se ukázaly jako zásadní následující pravidla přístupu k revizní činnosti:

• smluvní zdravotnické zařízení (dále SZZ) musí mít všechny vykázané položky doložené v dokumentaci,
• v případě žádosti SZZ, určené ke schválení či povolení revizním lékařem, musí být poskytnuty revizním lékařům ZP úplné potřebné podklady tak, aby rozhodování RL ZP nebylo zkresleno nepřesnými informacemi od SZZ,
• SZZ musí být prokazatelně informováno o všech odmítnutých položkách vyúčtování, neschválených léčivých přípravcích či PZT a o všech nepovolených výjimkách,
• u každého odmítnutí musí být pro potřebu SZZ uveden důvod,
• každý důvod odmítnutí musí být objektivně zdůvodnitelný, ať už s odvoláním na platné předpisy či oficiálně v ČR uznané odborné postupy (RL musí být schopen doložit zdroj pro své rozhodování),
• není možné pouze odmítat navrhovaný způsob zdravotní péče (pokud neodpovídá předpisům pro její poskytování či nesplňuje podmínku účelnosti), ale je nutné aktivně spolupracovat s navrhujícím lékařem na nalezení takové její formy, která přinese pro pojištěnce požadovaný zdravotní efekt s minimem vynaložených finančních prostředků a bude v souladu jak s právně, tak odborně vymezenými podmínkami pro poskytování zdravotní péče,
• SZZ musí mít možnost vznést námitky (případně odvolání) proti rozhodnutí revizního lékaře a v případě, že tyto námitky (odvolání) nejsou akceptovány, je vhodnější pokus o smír mezi ZP a SZZ cestou smírčího řízení než přímo soudní cestou,
• posouzení vhodnosti navrženého léčebného postupu je možné pouze mezi navrhujícím lékařem SZZ a revizním lékařem (dále jen posuzujícím) zdravotní pojišťovny. Rozhodnutí o použití léčebného postupu, včetně farmakoterapie, je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Pokud na základě zdůvodněného rozhodnutí posuzujícího lékaře není navržený léčebný postup hrazen z veřejného zdravotního pojištění, je povinností navrhujícího lékaře, ne zdravotní pojišťovny, pacienta s tímto výsledkem seznámit a důvody vedoucí k tomuto rozhodnutí pacientovi sdělit,
• v případě, že navrhující lékař nesouhlasí s rozhodnutím posuzujícího (revizního lékaře ZP), je jeho povinností podat námitky (odvolání), ale nemůže pověřovat pacienta vyřízením úhrady navrhovaného léčebného postupu se zdravotní pojišťovnou.

Odborná medicínská regulace a kontrola veřejného zdravotního pojištění
Okruhy činnosti oboru revizní lékařství

1. Odborná kontrola - revize obsahuje:

• revizi vyúčtování výkonů pomocí:

• informačního systému (dále IS)
• porovnání údajů z IS s dokumentací SZZ
• vyhodnocení údajů IS a dokumentace SZZ ve spolupráci s pojištěncem

• revizi správnosti a účelnosti volby léčiv a PZT, která(é) byly lékaři SZZ pojištěncům předepsány či poskytnuty
• revizi vyúčtování lázeňských zařízení, odborných léčebných ústavů a ozdravoven (jiný způsob úhrady vyžaduje jinou metodiku revize)
• revizi indikací k zdravotnickému transportu (revize v návaznosti na kontrolu vyúčtování zdrav. transportů)
• revizi pasportu SZZ (kontrola přístrojového a prostorového vybavení SZZ)

2. Schvalovací a povolovací činnost obsahuje

• schvalování úhrady tzv. speciálůvýkonů, léčiv a PZT vázaných na podmínky „zvláštního režimu„ z hlediska úhrady zdravotní pojišťovnou typu - výkony označené „Z„ (výkon bude hrazen jen ze zdravotní indikace, pouze po schválení RL) nebo „W„ (za splnění konkrétně předem stanovených podmínek), a pod.
• povolování výjimek z pravidel úhrady v případech, že jde o nehrazenou zdravotní péči, jejíž poskytnutí je zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče (§ 16 zákona č. 48/97 Sb.)
• povolování úhrady lázeňských a ozdravenských návrhů, úhrady léčby v odborných dětských léčebnách (§ 33 a 34 zákona č. 48/97 Sb.)
• povolování průvodce dítěte staršího 6 let během ústavního ošetřování (§ 25, odst. (1) zákona č. 48/97 Sb.)
• povolení úhrad za leteckou dopravu (§ 36, odst. (3), písmeno a) zákona č. 48/97 Sb.)
• posouzení a povolení úhrad za nutné a neodkladné léčení v cizině (§ 14 zákona č. 48/97 Sb.)
• posouzení a povolení úhrad za poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci nesmluvním ZZ (§ 17, odst. (1) zákona č. 48/97 Sb.)
• posouzení a schvalování souborů výkonů do smlouvy se SZZ (příloha č. 2 typové smlouvy - i po stanovení základních souborů výkonů pro jednotlivé odbornosti pracovišť budou existovat další výkony, které budou nasmlouvány pouze na základě dohody ZP a SZZ).

3. Posuzovací a další činnosti oboru

• posouzení podkladů pro vymáhání náhrad škody vůči třetím osobám, tzv. regresů (§ 55 zákona č. 48/97 Sb.)
• posouzení podkladů pro jednání o smlouvách(vyhodnocení zkušeností z kontrol SZZ při prodlužování smlouvy)
• posouzení reakcí pojištěnců na zaslaný přehled zdravotní péče, která byla SZZ účtována na jejich rodné číslo
• konzultační činnost pro pojištěnce (dle § 11, odst. (2), písmeno c, zákona č.48/97 Sb.)

Výsledky činnosti revizních lékařů VZP ČR za rok 1996
1. Přehled o počtech revizních lékařů a ostatních revizních pracovníků v oblasti zdravotní péče
V oblasti kontroly oprávněnosti vyúčtování za zdravotní péči (poskytnutou pojištěncům Pojišťovny zdravotnickými zařízeními) pracovalo ke konci roku 1996 na okresních pojišťovnách celkem 1054 revizních lékařů a 55 odborných revizních pracovníků.
Z uvedeného celkového počtu revizních lékařů pracovalo 811 v zaměstnaneckém poměru a 243 ve smluvním poměru. Přepočtený pracovní úvazek revizních lékařů okresních pojišťoven v roce 1996 činil 380,0 lékařského místa. Průměrný pracovní úvazek revizních lékařů pracujících na okresní pojišťovně v roce 1996 činil - stejně jako v uplynulých letech - 0,36 lékařského místa. Úvazek vyšší než 0,8 lékařského místa mělo 232 lékařů, t.j. o 13 více než v roce 1995.
Na odboru revize zdravotní péče Ústřední pojišťovny (dále jen odbor revize) působilo v roce 1996 deset lékařů (odborných referentů a revizních lékařů) na celý pracovní úvazek, 20 revizních lékařů - specialistů a 5 odborných revizních pracovníků - specialistů na průměrný úvazek 0.35 pracovního místa a dalších 10 revizních lékařů - specialistů ve smluvním pracovním poměru.
K doplnění počtu revizních pracovníků byla v roce 1996 uskutečněna 4 výběrová řízení na revizní pracovníky (z toho 2 na okresních pojišťovnách a 2 na Ústřední pojišťovně VZP ČR), která úspěšně absolvovalo 86 uchazečů.
Přehled o vývoji počtu revizních lékařů pojišťovny, jejich přepočtených úvazcích a dále o průměrné četnosti a výtěžnosti jejich činnosti v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 2.
Z uvedených statistických údajů lze pozitivně hodnotit stoupající počet revizních lékařů s pracovním úvazkem 0,8 - 1,0. Ostatní ukazatele se během roku výrazněji nezměnily.
Pro možnost častějšího a tím i účinnějšího využívání revizních lékařů k přímým revizím poskytnuté zdravotní péče a dalším revizním činnostem byla během roku 1996 systematicky přesouvána příprava podkladů pro revizní činnost na odborné revizní pracovníky. Tomu napomohla nově provedená kategorizace revizních pracovníků a upřesnění metodiky revizní činnosti, spočívající ve vymezení úloh jednotlivých kategorií revizních pracovníků při revizích jak nad pracovní, tak i nad archivní databází.
Během první poloviny roku 1996 Odbor revize Ústřední pojišťovny provedl na všech okresních pojišťovnách cílené kontroly dodržování závazných metodik Pojišťovny pro revizní činnosti s cílem sjednotit, v rámci celé Pojišťovny, revizní postupy vůči smluvním zdravotnickým zařízením (jejichž rozdílnost byla oprávněně kritizována zástupci poskytovatelů).
Pro zajištění jednotných postupů a stejné informovanosti všech revizních lékařů Pojišťovny Odbor revize vydával v roce 1996 čtvrtý ročník periodika "Informační bulletin revizních lékařů VZP ČR", ve kterém byly zveřejňovány přehledy všech aktualit týkajících se revizní činnosti na úseku oprávněnosti vyúčtování za zdravotní péči. Část těchto aktualit, určených k provázání informací mezi revizními lékaři a lékaři smluvních zdravotnických zařízení byla v roce 1996 paralelně zveřejňována také ve "Zpravodaji VZP ČR".
Cestou Informačního bulletinu byla v polovině roku 1996 vydána kompletní metodika revizní činnosti Pojišťovny, která byla v zájmu standardizace revizních postupů v ČR poskytnuta také ostatním zdravotním pojišťovnám. Pořádáním vzdělávacích akcí v revizním lékařství ve spolupráci s Výukovým pracovištěm revizního lékařství Institutu pro další vzdělávání v Praze pracovníci Odboru revize Ústřední pojišťovny v roce 1996 pomáhali zajišťovat systematické vzdělávání revizních lékařů České republiky (tj. všech zdravotních pojišťoven).

2. Činnost revizních lékařů (zaměření, počty kontrol v r. 1996, zjišťovaná porušení Zdravotního řádu a Metodiky VZP ČR, nejčastěji zjišťované závady ve vyúčtování poskytovatelů zdravotní péče, problémy)
Statistické přehledy o činnostech revizních lékařů a odborných revizních pracovníků okresní pojišťovny pravidelně předávaly odboru revize Ústřední pojišťovny. Ze sumarizace čtvrtletních přehledů vyplývá, že v roce 1996

• schvalování vázaných položek - léčivých přípravků a PZT, povolování výjimek dle Zdravotního řádu - návrhů na léčení pojištěnců v zařízeních lázeňské péče, návrhů na léčení v dětských odborných léčebných ústavech a ozdravovnách postoupených jim smluvními zdravotnickými zařízeními (z toho odmítli necelá 4 % žádostí),
• revizní útvary okresních pojišťoven posoudily v 10 974 případech oprávněnost úhrad za zdravotnické transporty, (z toho 10 % bylo neoprávněných).
• revizní útvary okresních pojišťoven se vyjádřily k 15 286 příloh č. 2 (tzv. "pasportů") ke Smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče.

Bližší pohled na schvalovací, povolovací a posuzovací činnosti revizních lékařů v roce 1996 umožňuje tabulka č. 5.
Přehled o četnosti hlavních druhů činnosti revizních pracovníků v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 3.
Tak jako v předchozích letech útvary revize okresních pojišťoven prováděly i v roce 1996 jak plánované revize zdravotnickými zařízeními vykázané a vyúčtované zdravotní péče (které tvořily 54 % všech kontrol), tak cílené revize (které tvořily 46% všech kontrol) smluvních zdravotnických zařízení. Z celostátního přehledu vyplývá, že cílené kontroly (na základě excesů vyúčtování jednotlivých smluvních zdravotnických zařízení vůči celostátním, případně okresním průměrným úhradám v dané zdravotnické odbornosti) bylo nutno mnohem častěji provádět u státních zdravotnických zařízení. Ve druhém pololetí roku 1996 provedly všechny okresní pojišťovny podle jednotné metodiky cílené plošné revize v nemocnicích.
Na základě softwarové podpory informačního systému Pojišťovny byla během roku 1996 řešena zcela nově metodika revize nad pracovní databází, která díky svým modulům ("Deník revizního lékaře" a "Samočinné kontroly") umožňuje mnohem přesnější evidenci a kontrolu schválených položek a povolených výjimek. Pro potřeby kontroly výdajové složky zdravotního pojištění nad archivní databází slouží četné "skripty" - pomocné programy provádějící výběr dat podle standardně či revizními pracovníky ad hoc zadaných parametrů. K lepší a rychlejší orientaci revizních pracovníků Pojišťovny byl také připraven softwarový program "Revizní listy VZP", který poskytuje ke každému zdravotnímu výkonu v Číselníku výkonů VZP souhrnné informace.

3. Při kontrolách smluvních zdravotnických zařízení se ukázalo, že:

• praktičtí lékaři poskytovali pojištěncům Pojišťovny značné množství medicínsky neodůvodněných zdravotních výkonů, návštěv v bydlišti pojištěnce a předepisovali jim neúměrný rozsah a množství léčiv
• lůžková zdravotnická zařízení často neoprávněné účtovala:

• finančně náročnější kategorie ošetřovacího dne- zdravotní výkony smluvně nedohodnutých odborností
• zdravotní výkony, jejichž úhrada je zahrnuta do agregované úhrady za ošetřovací den
• delší pobyty v nemocničních zařízeních na základě "propustek" účelově vystavovaných v posledních 3 dnech hospitalizace
• neúčelně opakovaná, ambulantně již provedená předhospitalizační vyšetření
• úhradu za pojištěnce předčasně přijaté do nemocnice před plánovanými diagnostickými a léčebnými výkony

• v návrzích na lázeňskou léčbu opakovaně chybí povinná vyšetření, navrhujícími lékaři není respektován Indikační seznam a brán zřetel na kontraindikace lázeňské léčby
• ošetřující lékaři při preskripci léčivých přípravků velice často porušovali preskripční omezení stanovená vyhláškou MZ a nerespektovali povinnost získat k předepsání zvláštní položky předchozí schválení (souhlas) revizního lékaře
• ošetřující lékaři v nemocnicích předepisují léčivé přípravky hospitalizovaným pojištěncům (v rozporu s platnými právními předpisy) na recepty místo na žádanky, případně vymáhají prostřednictvím rodinných příslušníků na ambulantním ošetřujícím lékaři předepsání léků pro jejich hospitalizovaného příbuzného
• často dochází k duplicitnímu účtování léčivých prostředků a zdravotnického materiálu zahrnutých do úhrady zdravotních výkonů, jako zvláště účtovatelného materiálu či zvláště účtovatelných léčiv
• lékaři předepisovali pojištěncům Pojišťovny bez dostatečné zdravotní indikace prostředky zdravotnické techniky, zejména invalidní vozíky, inhalátory a glukometry
• zdravotní transporty pojištěnců sanitním nebo soukromým vozidlem byly často předkládány Pojišťovně k úhradě, aniž by bylo jejich provedení dostatečně zdůvodněno zdravotním stavem pojištěnce, nebo aniž by byly prováděny do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení
• výjezdy běžně vybaveným sanitním vozem byly často a bezdůvodně nahrazovány výjezdy vozy služby rychlé záchranné pomoci.

Ze sumarizace čtvrtletních přehledů, které předávaly okresní pojišťovny v roce 1996 odboru revize zdravotní péče je evidentní ekonomický efekt prováděných revizí. Ze součtu přehledů je zřejmé, že:

• suma bodových hodnot odmítnutých zdravotních výkonů (nebo opravených na zdravotní výkony s nižšími bodovými hodnotami) činila celkem 327 312 264 bodů, tj., při průměrné hodnotě bodu 0,60 Kč, celkem 196 387 370 Kč.
• hodnota přímo spotřebovaného materiálu v odmítnutých výkonech činila 209 751 805 Kč
• hodnota dalších odmítnutých účtovaných položek (včetně zvlášť účtovatelného materiálu) činila 79 348 427 Kč.
• celkový ekonomický efekt výsledků revizní činnosti na OP VZP v roce 1996 činil 485 487 602 Kč.

Částka necelé půl miliardy Kč, vypovídající o ekonomické účinnosti odborné kontrolní činnosti - revize, by mohla být nepoměrně vyšší, kdyby byly řešeny - přes opakovaná upozornění neustále se vyskytující problémy, tj. pokud by:

• právní předpisy dostatečně a aktuálně vymezovaly, které typy zdravotnických zařízení, za jakých technických podmínek a při jakém dosaženém vzdělání zdravotnických pracovníků mohou provádět určité druhy zdravotních výkonů
• bylo známo, k jakým výkonům, hrazeným z veřejného zdravotního pojištění, opravňují majitele licence udělované Českou lékařskou komorou
• bylo možno sankcionovat opakované a průkazné porušování smluvně dohodnuté Metodiky vyúčtování a neoprávněné účtování neprovedených či zkresleně účtovaných výkonů, případně léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky
• byly konečně v České republice vypracovány a stanoveny standardní a všeobecně uznávané diagnostické a léčebné postupy.

Přehled o vývoji ekonomických přínosů revizní činnosti v letech 1994 až 1996 je uveden v tabulce č. 4.
Předneseno na 1.konferenci revizních lékařů SR v říjnu 1996, Michalovce

MUDr. Jan Calta je vedoucí revizní lékař VZP ČR