Důvody požadavku na vytvoření standardů zdravotní péče

Je vhodné si uvědomit, že správné metody prevence, diagnostiky a léčby onemocnění jsou cílem celého studia medicíny. Bez znalosti “standardních “ učebnicových postupů nikdo z nás neprošel sítem závěrečných zkoušek na lékařské fakultě.Pro žádného lékaře ale studium nekončí promocí ani atestací. Nutnost celoživotního vzdělávání v oboru, který se vyvíjí tak rychle jako medicína, je podmínkou nejen úspěšné kariéry, ale i léčby “lege artis”. To, že se mnohé vyšetřovací a léčebné metody velmi rychle stávají zastaralými a obsolentními, některé dokonce zcela nevhodnými i škodlivými, není jistě třeba lékařské veřejnosti vysvětlovat.Mnozí z nás ještě pamatují plošné preventivní snímkování ze štítu, podávání Tetracyklinu dětem, šestitýdenní klid na lůžku po infarktu myokardu a celou řadu dalších, dávno nepoužívaných postupů. Stejně tak se rychle mění i požadavky na hygienické, personální a technické vybavení pracovišť. Většina z nás se snaží postihnout veškeré novinky v oboru studiem odborné literatury, účastí na vzdělávacích akcích, konzultací s kolegy. Ani při dobrých podmínkách časových a ekonomických, které nikdo z lékařů v současné době nemá, však to v silách jednotlivce není.•Řešení nutnosti přizpůsobovat trvale výkon lékařské praxe rozvoji a novým poznatkům v oboru souvisí s pravidly kontinuálního vzdělávání, kontroly kvality, podmínkami akreditace i licence k výkonu povolání. Ve všech zemích je část těchto pravidel a podmínek stanovena zákonnými či jinými předpisy, část upravují metodické návody a pokyny, část zůstává na individuální odpovědnosti lékařů. Je a vždy tomu tak bylo i v naší republice. Striktní předpisy a pokyny MZ a hlavních odborníků byly uplatňovány cestou hierarchie KÚNZ, OÚNZ a jmenovaných odborníků na těchto úrovních. Motivace k rozšiřování spektra výkonů, jejich přesunu z lůžkové do ambulantní složky či zavádění nových metod v tomto direktivním rozpočtovém systému chyběla. Rozpočet současně nutil vedoucí pracovníky k maximální úspoře ve způsobu a množství diagnostických a léčebných metod, často v rozporu s poznatky moderní medicíny a potřebou pacientů.Privatizace činnosti, dostupnost moderních přístrojů i léků a výkonový systém financování přinesly zásadní pozitivní změny, ale i problémy. Lékaři jsou již nejen eticky, ale i ekonomicky motivováni na zajištění co nejkvalitnější léčby svým pacientům, zároveň ale i na výběru finančně výhodnějších výkonů, často nadbytečně a někdy bohužel i bez vyhovujícího personálního a technického vybavení.Bez pravidel správného léčebného postupu a podmínek pro jeho provádění vzniká řada problémů. ČLK stále častěji řeší spory týkající se kvalifikace, věcného a technického vybavení, místa (ambulance - lůžka) a podmínek (dostupnost komplementu, operačních sálů, ARO a pod.) k provádění konkrétních výkonů. MZ ČR uvádí stížnosti na zanedbání základního vyšetření, léčby i prevence. Zdravotní pojišťovny naopak odmítají hradit řádně provedené výkony, které jsou dle názoru jejich revizních lékařů neúčelné. Jedním z argumentů odpůrců žádoucího přechodu na paušální platby (DRG, kapitace) je obava z neprovádění potřebných vyšetření/ošetření u konkrétních onemocnění. Lékaři si stěžují na nedostatečný přehled o platných předpisech a metodických pokynech, mnohé z nich oprávněně pokládají za zastaralé a nevyhovující. Informace o novinkách v medicíně publikované v odborném tisku jsou neoficiální a často polemické.

•Všechny tyto problémy jsou důvodem k vytvoření nových (či novelizovaných) metodických návodů správných diagnostických a léčebných postupů u konkrétních stavů či onemocnění a pravidel podmínek pro jejich výkon. Snad je to i odpovědí na častou otázku - kdo a proč má na vzniku těchto “standardů” zájem. V současné době si jejich potřebu uvědomuje ministerstvo zdravotnictví, profesní organizace i zdravotní pojišťovny. Význam hledisek odborných a ekonomických je v motivaci těchto organizací jistě poněkud odlišný. Všichni jsou si ale vědomi toho, že výsledek musí být vyváženým vodítkem pro prevenci, diagnózu a léčbu konkrétních chorobných stavů, splňujícím zásady postupu lege artis při současném stavu lékařské vědy i potřebné efektivnosti. Pak může být zásadní pomocí zlepšení situace ve zdravotnictví, což je jistě v zájmu všech lékařů i pacientů.

•Český pojem standard není zcela výstižný a je užíván v několika významech, které lze orientačně rozdělit do dvou skupin:

1. jak různá onemocnění lege artis vyšetřovat a léčit
2. za jakých věcných, technických a personálních podmínek lze diagnostické a léčebné výkony provádět

V obou skupinách již některé materiály existují:
Z první jsou to některé metodické pokyny MZ (většinou staršího data), odborné publikace a informace odborných společností. Několik postupů vydaných oficiálně různými formami v poslední době se týká většinou prevence (prevence thromboembolických příhod v těhotenství, očkování proti hepatitidě B, vyšetření pro zbrojní průkaz, náplně preventivních prohlídek dle Zdravotního řádu).Ze skupiny druhé je v obecné rovině řada podmínek (kvalifikace pro samostatnou činnost, věcné a technické vybavení, hygienické normy) pro jednotlivé obory a typy zařízení stanovena zákonem a navazujícími předpisy MZ a ČLK. Potřeba větší specifikace a vazby na konkrétní výkony vedla k vydání několika nových metodických návodů: podmínky zřizování pracovišť dialyzační služby a klinická praxe v dialyzační službě, technické, personální a věcné požadavky na vybavení pracovišť poskytujících zvlášť specializované radiodiagnostické výkony, zavádění laparoskopických diagnostických postupů, metodický návod k provádění vyšetřovacích metod v gastroenterologii (předán MZ k publikaci ve Věstníku).Odborné společnosti, ČLK a MZ připravují v současné době metodické návody kriterií a podmínek pro totální náhrady kyčelních a kolenních kloubů, depistáž kolorektálního karcinomu, provádění echokardiografie, artroskopických operací, získávání a implantaci kostních štěpů, vyšetřování dětských kyčlí a dále standardy pracovišť regionálních a intermediálních perinatologických center a asistované reprodukce. Mezi dalšími připravovanými jsou např. standardy pracovišť invazivní kardiologie, EEG, specializovaných výkonů v dermatovenerologii, replantační chirurgie, ultrasonografie, mamografie.Metodický návod k zabezpečení péče o polytraumata by měl být jedním z mála standardů, které spojují problematiku obou skupin. Kromě podmínek pro vybavení pracoviště bude obsahovat i klasifikaci polytraumat a doporučený harmonogram ošetření podle jednotlivých skupin.Značným odborným i ekonomickým přínosem je zapracování (včetně kalkulace) nezbytných podmínek personálních (kvalifikace a počet nositelů výkonu), věcných a technických (materiál, přístroje) a omezení druhem zařízení do registračních listů pro nový seznam výkonů.

•Většina těchto materiálů jsou jistě velmi potřebné předpisy, jednoznačně a závazně určující podmínky některých činností ve zdravotnictví. Neplní ale účel uvedený v úvodu, tj. metodickou pomoc lékařům, určité “vodítko” pro moderní efektivní diagnostiku a léčbu konkrétních onemocnění a chorobných stavů. Vytvořit tento typ standardů je vzhledem k odlišnosti vědy lékařské a matematické nesmírně obtížné. Zahraniční kolegové, kteří nám k dali k dispozici své standardy (výstižněji nazývané guide-lines) udávají, že jejich soubory zahrnující vybraná onemocnění vznikaly léta, profesní organizace je průběžně inovují či vytvářejí další s kapacitoou průměrně 5 standardů ročně. My potřebujeme vytvořit základní soubor velmi rychle. Samozřejmě lze využít materiály zahraniční. Osobně jsem přívržencem této metody a domnívám se, že měla být důsledněji využita i při tvorbě prvního seznamu výkonů. Přesto musím konstatovat, že aplikovat překlad zahraničních guide-lines v našich podmínkách přímo nelze. Jednak pro odlišnosti v možnostech, pravidlech a obvyklých postupech v našem zdravotnictví, jednak pro velkou rozmanitost rozsahu a pojetí standardů různých států. Některé z nich jsou obsáhlými, téměř učebnicovými popisy onemocnění, jiné stručnými body postupů pro orientaci nezkušeného lékaře v rámci první pomoci, schématy větvícími se dle diferenciálně diagnostických úvah a podobně. Léčba je v některých uvedena obecně, jiné uvádějí konkrétní medikaci včetně dávek, stejná variabilita je v oblasti diagnózy. Některé - s jasným účelem pomoci při sporech s pojišťovnami - uvádějí i kódy a hodnoty výkonů indikovaných při daném onemocnění.

Současný stav tvorby standardů

•Pro koncepci tvorby léčebných standardů bylo tedy nutno rozhodnout několik zásadních otázek:

1. které léčebné postupy zpracovat, stanovení priorit?
Z hlediska současné potřeby by to měly být

1. postupy s výrazným rizikem pro pacienta ve smyslu léčby nedostatečné či nadbytečné,
2. postupy s rizikem pro lékaře, v kterých se často chybuje, které jsou předmětem soudních sporů,
3. postupy, kde došlo k změnám v odborných názorech na správné diagnostické a léčebné metody,
4. postupy zvlášť nákladné, ať už samy o sobě či v součinu ceny a frekvence, postupy s rychle narůstající frekvencí,
5. některé další postupy, na jejichž potřebu lékaři upozorňují - např. náplň a frekvence dispensárních prohlídek dle ZŘ, předoperační vyšetření a pod.

2. jaké podkladové materiály využít?
Pro rychlé zpracování je nutno využít všechny dostupné podklady: standardy zahraniční, starší metodické návody naše, odborné publikace a bohaté materiály odborných společností.

3. jakou jednotnou metodiku pro tvorbu standardů zvolit, co všechno a v jakém rozsahu mají obsahovat?
Řešení této otázky je nejobtížnější. Po mnoha diskusích se VR ČLK dohodla na pracovním zadání odpovědi na tyto body:a) stručná definice chorobného stavu, onemocněníb) KDO je oprávněn onemocnění léčit, provádět výkonc) KDE je možno léčit onemocnění, provádět výkond) JAK má probíhat standardní vyšetření a léčba. I při tomto zadání se přirozeně návrhy standardů vypracované jednotlivými oborovými komisemi výrazně liší. Souvisí to především s odlišností problematiky jednotlivých oborů. Vzory standardů chirurgických se týkají většinou operačních výkonů (např. operace pes equinovarus, totální endoprotéza kolenního kloubu, prostatectomie, ošetření cholelithiasy, appendicitidy, varixů...), interní obory řeší problematiku moderní diagnostiky a léčby např. osteoporosy, onemocnění štítné žlázy, v oborech primární péče je řada standardů zaměřena na první pomoc a prevenci, standardy komplementu se vztahují ke konkrétním vyšetřovacím metodám. Určitá variabilita je zde nezbytná, přesto je nutné i možné rozsah a obsah současných pracovních materiálů metodicky sjednotit.

4. Kdo má standardy vytvářet?
Jak již bylo řečeno, potřebu standardů si uvědomuje MZ, ČLK, odborné společnosti i zdravotní pojišťovny. Všechny tyto organizace dnes již naštěstí chápou i nutnost vzájemné spolupráce při tak rozsáhlé a odpovědné činnosti. Jedině tak mohou být odstraněna i určitá rizika:

1. obava MZ a pojišťoven, že profesní organizace navrhnou diagnostiku a léčbu, odpovídající současnému stavu poznání v rozporu s ekonomickými možnostmi,
2. obava profesních organizací, že pojišťovny navrhnou diagnostiku a léčbu, odpovídající ekonomickým možnostem v rozporu s postupem lege artis dle současného stavu poznání,
3. obava menších zařízení, že návrhy viděné optikou fakultních nemocnic omezí dostupnost některé péče v regionech,d) mezioborová nevyváženost a kompetenční spory.

Za racionální pokládáme vypracování návrhu standardu příslušnou odbornou společností a oborovou komisí. Projednání návrhů, metodické a mezioborové korekce na úrovni VR ČLK a vedení ČSL JEP. Definitivní verse po projednání se zástupci pojišťoven a MZ, které by pro standardy vydané formou oficiálních metodických pokynů bylo orgánem schvalovacím. Pojišťovny a MZ by zároveň uplatnily své požadavky při zadávání standardů a poskytly technickou i ekonomickou pomoc při jejich vytváření.

•Je známo, že práce na tvorbě standardů již byly zahájeny. Z prvních téměř 70 pracovních návrhů předložila VR ČLK ministerstvu 4 vzory (různého typu zpracování) k posouzení a výběru nejvhodnější formy. Mezitím odborné společnosti i oborové komise zpracovávají další temata, k dnešnímu dni je počet návrhů asi dvojnásobný. Probíhá jednání MZ, ČLK, ČSL JEP a VZP o koordinaci další činnosti. Prioritou je vytvoření jednotného, pro naše účely nejvhodnějšího metodického schematu, dle kterého budou navržené standardy upraveny.Závěrem bych chtěla ještě jednou zdůraznit, že je rozdíl mezi standardy ve smyslu kvalifikačních, věcných, hygienických podmínek a standardními léčebnými postupy. První jsou závaznými jednoznačnými předpisy. Druhé “pomocníky” lékaře v jeho vždy individuálním rozhodování o optimálním diagnostickém a léčebném postupu, oporou v jednání s pojišťovnami, částečně (ani z forensního hlediska nejsou standardy závazným dogmatem) ochranou v soudních sporech. Lékař tyto standardy musí při své práci využívat, nesmí se však stát jejich otrokem. Takto pojaté a kvalitně zpracované by standardy diagnostických a léčebných postupů měly splnit požadovaný účel k prospěchu všech solidních lékařů a především jejich pacientů.

MUDr. Jana Uhrová
je členkou představenstva ČLK