Samoléčení znamená péči vybranou jedincem bez asistence osob s profesionálním zájmem, jakými jsou lékaři nebo různí léčitelé. To znamená, že pacient se dostává do role, kdy on sám rozhoduje o své léčbě. Jde o velice důležitý moment, protože současný pacient by měl být aktivní a vlastně ten, kdo se podílí na péči o vlastní zdraví. V tomto směru bude velice důležité, abychom i v ČR kladli důraz na podporu zdraví - health promotion, a to už od nejútlejšího věku. Znamená to vypěstovat zodpovědnost jednotlivce za své zdraví a zdraví svých nejbližších. Nebude to snadný proces, ale je to jeden z nezbytných kroků, jak snížit náklady na vlastnín zdravotní péči.

Základní faktory
Financování zdravotní služby ovlivňují tři faktory. Je to nárůst počtů starších lidí a chronických pacientů jako důsledek úspěšné prevence a léčbě nemocí. Dalším faktorem jsou úspěchy v lékařské péči a tím třetím je okolnost, že veřejnost očekává poskytování služeb ve větším konfortu. Toto všechno ovlivňuje výši nákladů. Vlády zemí Západní Evropy stanovily dvě řešení, kterými lze zabránit destrukci stávající sociální sítě, a to: zvýšení rozpočtu na sociální politiku a převedení zodpovědnosti z národní zdravotní služby na jednotlivce a to zejména v případě lehčích poruch zdraví. V obou případech bude jednotlivec platit účet, buď přes zvýšené daně, nebo přímo ze své peněženky. Zatímco první řešení by bylo politicky nepřijatelné z pohledu vládního rozpočtu (argumenty vyplývají ze závěrů EU, tzv. maastrichtské dohody), vlády byly donuceny volit druhou alternativu, kde v daleko větší míře bude kladena tíha na jednotlivce, ale zároveň i jednotlivec bude více zodpovědný za zvládnutí lehčích onemocnění. Devadesátá léta jsou proto charakterizována tím, že stoupá zájem o prevenci, sebepéči a aktivní podíl na vlastním zdraví.

Změny a nové trendy
Se současnými změnami v ekonomických systémech se ve Střední a Východní Evropě volá po nové formulaci zdravotní politiky a samozřejmě i po nové lékové politice. WHO zformovala zásady zacházení s léky dostupnými bez lékařského předpisu. Tedy té kategorie léků, které jsou určeny i pro samoléčení. Jde o přípravky, které slouží k léčení symptomů, kdy lékařská rada a přesná diagnoza není požadována. Ačkoli lékové oprávnění pro samoléčení se liší v jednotlivých zemích, v návaznosti na existující systém zdravotní péče a sociálních a ekonomických faktorů, kritéria pro výběr jsou společná pro všechny. Navíc lidé ve všech zemích trpí stejnými zdravotními problémy zhruba ve stejné frekvenci. Nachlazení, bolest hlavy, potíže žaludečního traktu, bolesti svalů patří mezi ty, které jsou nejčastěji uváděny. Je třeba si uvědomit, že když byly koncipovány zásady samoléčení, směřovalo samoléčení primárně k léčení lehčích onemocnění. Během posledního desetiletí se situace podstatně změnila. Vedle tzv. lehčích poruch zdraví jsou do konceptu samoléčení zařazeny i vážnější poruchy, jakými jsou nespavost, astma, žaludeční vředy. Zároveň liberalizace v oblasti léků sehrála významnou úlohu. Tedy přechod léků z kategorie vázaných na předpis do kategorie volně prodejných. Pro tento jev se všeobecně ujal termín “switching”.Velká Británie představuje zemi, která je na prvním místě v uvedeném pohybu léků. Jedná se o přesun léků z kategorie POM (léky jen na Rp) do kategorie P (bez Rp, ale prodej vázán na lékárnu), ale i z kategorie P do GSL (léky na tomto seznamu mohou být distribuovány i mimo síť lékáren). Tento přesun léků se koná 2x ročně (leden a červenec). Jako příklad uvedu z ledna 1996, z POM do P: azelastine hydrochloride, nizatidine, Perinal (0,2% hydrocortisone a 1% lignocaine) pro léčbu hemeroidů. V kategorii z P do GSL se jedná o ibuprofen 200 mg p. o., clotrimazole topical 1%.

Přechody léků v kategoriích
Propaguje se názor, že léky, které jsou dlouhou dobu na trhu, jsou bezpečné a kvalitní, a proto mohou přejít do kategorie volně prodejných léků. Důležitou okolností je skutečnost, že se populace snaží o prevenci různých nemocí různými způsoby od změn ve stravovacích návycích a životním stylu až po užívání vitamínových tablet. Tím se značnou měrou rozvinou a rozvíjí farmaceutický trh s OTC léky, přírodními léčivy, doplňky potravy, diagnostickými testy a informačními materiály. na rozdíl od států EU, kde farmaceutický trh s léky na předpis či bez se plynule rozvíjel a dnes funguje dle pevně stanovených pravidel, v ČR se teprve o něco takového snažíme. Musíme si uvědomit, že ČR měla neporovnatelně menší množství léků na trhu. Po roce 1989 se zásadně změnil i náš farmaceutický trh. Je zcela jasné, že je nezbytné reagovat na změny takovým způsobem, abychom vytvořili pravidla, která jsou potřebná pro fungování farmaceutického trhu zavedeného v zemích EU.Je známo, že farmaceutický trh má svá pravidla, která do jisté míry ovlivní v konečném důsledku spotřebu právě této kategorie léků. Jedná se zejména o hrazení nákladů na léky, otázka distribuce léků, kontrola cenotvorby, etický kodex pro reklamu. Jednotlivé státy se liší ve způsobech úhrady. Uveďme blíže problémy s hrazením volně prodejných léků. V několika mezinárodních studiích bylo ověřeno, že při zvýšené finanční spoluúčasti pacientů na nákladech na léky se spotřeba léků sníží. Uvádí se, že při zvýšení spoluúčasti o 10 % se sníží spotřeba o 0,3 - 6 procent. V další hypotéze se uvádí, že při zvýšení spoluúčasti sníží chudí lidé spotřebu léků daleko více než bohatí. Rovněž nízká spoluúčast pacientů nepřímo snižuje spotřebu OTC léků, zatímco se zvyšuje objem předepisovaných léků. Jestliže více OTC léků je hrazeno nebo je předpisováno, potom spotřeba léků bez předpisu se sníží.Tyto hypotézy však nebyly všeobecně přijaty. V současné době se OTC léky hradí pouze v 10 ze 31 evropských zemí. Jak je zřejmé, jde o velmi složitý problém a nelze se proto divit, že v ČR se spoluúčast u OTC léků stále diskutuje. Otázkou však zůstává, jakou formu spoluúčasti zvolíme. Nesmíme zapomínat, že kupní síla např. u seniorů v ČR je daleko nižší než v SRN (srovnávací studie ČR a SRN), kdy se jasně prokázalo, že německý důchodce má daleko větší možnosti i v tomto směru. Zřejmě bude nutné sociální aspekty při tvorbě lékové politiky s OTC léky zohlednit. Ekonomické možnosti našeho státu nelze srovnávat s vyspělými evropskými státy. Nesmíme však zapomenout, že pryč je doba, kdy všechny léky byly zdarma a stát měl veškerou zodpovědnost za zdraví jedince jako takového. Organizační změny a koncepce lékové politiky si však vyžadují určitý čas.

Strategie prodejů léků OTC
Jak vypadá v současné době strategie prodeje OTC léků. Není jednotná a lze vytypovat tři systémy. První je tzv. monopol lékáren, který historicky zajišťoval bezpečnost léků ve společnosti a ochranu jejich uživatelů. V těchto zemích i dnes lékárny mají výhradní právo prodeje všech druhů léků. Druhá forma znamená, že některé OTC léky mohou být prodávány i mimo lékárny podle stanoveného seznamu (např. Velká Británie a GSL). Poslední forma znamená, že všechny OTC léky mohou být prodávány i mimo síť lékáren, jako je tomu v USA či od letošního roku v Holandsku. Předpokládá se, že tam, kde je prodej i mimo síť lékárnu, je možné snížit ceny OTC léků. V některých studiích je uvedeno, že při prodeji léků i mimo síť lékáren klesla cena o 15%. Při srovnání možných způsobů distribuce OTC léků se ukázalo, že lékárny mohou nabídnout více informací a i lepší sortiment, zatímco obchodní domy mohou nabídnout nižší ceny a větší dosažitelnost, včetně delšího časového intervalu, kdy je obchodní dům otevřen.Z dalších faktorů, které ovlivňují trh s léky OTC, je kontrola cen a otázka reklamy. Ceny léků jsou kontrolovány, protože obvykle pojišťovny hradí pacientovy náklady na tuto kategorii léků v celé výši či částečně. Jedním z důvodů kontroly u OTC léků je, že v některých zemích je sleva na OTC léky v případě, že jsou preskribovány. Jiným důvodem pro kontrolu maloobchodní ceny je udržet marži dostatečně vysoko, aby stačila k pokrytí farmaceutických služeb a to v takové míře, aby byla zaručena bezpečnost uživatelů léků.

Revoluce, reklama a spotřebitel
V pravidlech pro terapeutickou kontrolu léků, která byla uvedena v době chemicko - terapeutické revoluce, kdy na trh byly uvedeny velmi účinné a nebezpečné léky, je možné rozdělit trh do tří segmentů: a) stará syntetická léčiva uvedená na trh před kontrolou, b) nová syntetická léčiva uvedená po kontrole, c) přírodní léčiva uvedená bez kontroly. A právě poslední zmíněná skupina velice rychle nabyla na významu. Lidé upřednostňují léky z této skupiny, přesto, že neznají rizika spojená s těmito léky.Byly uvedeny některé faktory, které ovlivňují farmaceutický trh s léky OTC. Ne jinak je tomu i u nás. Nalézt jednoduchý způsob prodeje léků bez lékařského předpisu není snadné. Farmaceutický průmysl díky své ekonomické zdatnosti a ne vždy objektivní reklamě, často podceňuje rozsah potřebných informací pro laiky i obavy odborných zdravotních kruhů o bezpečnosti léků.Je zřejmé, že spotřeba léků stoupne, když veřejné mínění bude pod tlakem reklamy a zvýší se dosažitelnost zejména OTC léků. V ČR bude potřebné jasně stanovit právní předpisy pro léky tak, aby tam, kde hrozí sebemenší nebezpečí, zůstal lék jen v rukách odborníka. Tam, kde bezpečnost je zajištěna již charakterem léků (vitamíny apod.), nelze namítat nic proti tomu, aby tyto přípravky byly k dispozici i mimo lékárny.Spoluúčast pacienta na cenách léků je samozřejmá, jde jen o to, aby nebyla na úkor kvality vlastní zdravotní péče. Zde bude opravdu na odborném posouzení, aby se našla cesta schůdná pro poměry ČR.Pokud se pak týče léků OTC a jejich prodeje bez lékažského předpisu, zde jasně vidíme úlohu farmaceuta jako odborníka.

Lékárník poradcem?
Předpokládá se, že právě farmaceut ve veřejných lékárnách bude poradcem pro samoléčení a volně prodejné léky. Již dnes jsou publikace, ve kterých jsou vypracovány standardní otázky u jednotlivých nemocí, podle kterých lékárník má postupovat. To znamená, že je zde potřebná znalost i symptomů u vybraných nemocí. Lékárník by měl být schopen samozřejmě poradit ve vlastní farmakoterapii, ale také rozhodnout, kdy je nezbytná konzultace s lékařem. Mohu jen potvrdit, že lékárníci v SRN či Velké Británii mají zájem o tuto činnost a sami aktivně vyhledávají vzdělávací kurzy spojené s touto tématikou. Jestliže nám v současnosti technika umožňuje, aby byly uchovány pacientovy lékové záznamy, pak je zde obrovská šance pro lékárníky, aby se snažili přispět ke kvalitní lékové terapii i s touto kategorií léků.Pohled na léky OTC se zcela změnil. Zejména pak v poslední době, kdy probíhá proces liberalizace a jsou pokusy o vytvoření jednotného trhu OTC léků v rámci EU.Léková politika v ČR se zcela změnila po roce 1989. Sortiment OTC léků se zvýšil. Spotřeba této kategorie je v současnosti na úrovni s Rakouskem. Otázky spojené s distribucí léků, ale i spoluúčast pacientů při úhradě této kategorie jsou otevřené. Pevně věřím, že lékárníci budou i nadále společnosti garantovat bezpečnost léků a budou schopni poskytovat své znalosti o lécích takovým způsobem, že pacient upřednostní nákup v lékárně, kde bude mít záruku kvality a odborné informace.

PharmDr. Lenka Práznovcová
přednáší na katedře sociální
a klinické farmacie FaF UK v Hr. Králové