Instituce může zaniknout, když neplní své poslání. To bývá proto, že neposkytuje takové služby, které prostředí potřebuje, anebo je neposkytuje v takovém rozsahu, který ji může ekonomicky alespoň zachovat. Může to být tedy v důsledku špatné činnosti výkonné složky, ale i řídicí složky. Dobrá spolupráce výkonné a řídicí složky je tedy logickým předpokladem fungování každé instituce. To je naprosto samozřejmé a vychází z toho i každá učebnice organizace či řízení.
Zdálo by se, že něco tak jednoduchého není možné zkazit anebo dělat špatně. A přesto jsme svědky toho, že se i ve zdravotnictví neustále mluví o špatném řízení, o špatných koncepcích řízení apod. Je to zvláštní tím spíš, že ve zdravotnictví jsou vcelku přirozené podmínky pro to, aby se lidé dobře chápali, komunikovali, koordinovali svá úsilí apod. Už tím, že každý lékař, každá sestra i většina hospodářských pracovníků museli dosáhnout minimálně střední školy, jsou v tomto smyslu podmínky výhodnější, než v jiných resortech. Zdá se, že základní příčinou toho je skutečnost, že všichni zdravotníci vidí přirozeně potřebu svého vzdělávání ve zdravotnických oborech. Nemusíme zdůrazňovat, že jde o obor náročný. Je to dostatečně známo. Není proto potřeba zdůrazňovat mimořádnou náročnost. Při dnešní dostupnosti počítačů každý chápe, že počítačoví odborníci mají obor také mimořádně náročný a takových oborů je mnoho. Přitomu každého oboru je charakteristická určitá kombinace náročností na znalosti, na zkušenosti, na četnost výkonů, na čas apod.

Dělba kompetencí a jejich koordinace
V rámci každé instituce se vykonává mnoho činností, které jsou velmi různorodé, ale přesto je lze z různých hledisek třídit a zpřehlednit. Takové kategorizace vedly v minulosti k tomu, že různé poradenské firmy vytvářely pracovní „soustavy kompetencí“, které pak rychle pomáhají pronikat do identifikací potížíi poměrně různorodých institucí.
Za každou činnost (která se má vykonávat, aby instituce naplňovala své poslání, aby byla užitečná a potřebná ve svém prostředí)v instituci má někdo odpovídat. Není-li tato činnost dobře vykonávána a vyskytují-li se v souvislosti s ní potíže, je pravděpodobné, že ji vykonává člověk bez dostatečných znalostí či zkušeností, že tento člověk nemá dobrou komunikaci s těmi lidmi, kteří odpovídají za související činnosti, že nemá vytvořeny vhodné podmínky k tomu, aby ji mohl dobře vykonávat apod.Aby v soustavě řízení navazovaly činnosti dobře na sebe, je třeba určit, kdo má působitv jednotlivých dílčích oblastech, jinak řečeno je třeba vymezit působnost jednotlivých lidí. To samo o sobě nestačí. Jestliže jde o velké instituce, pak i v rámci poměrně úzké působnosti je potřeba určit také pravomoci jednotlivých zúčastněných osob. Je vcelku pochopitelné, že i na chirurgickém oddělení má někdo odpovídat za sledování a objednávání moderního přístrojového vybavení, ale je také pochopitelné, že v nemocnici, která má např. deset oddělení, nemůže tento člověk rozhodnout o tom, že nemocnice jím vybraný přístroj skutečně nakoupí. I v tak poměrně úzce určené působnosti, jako je modernizace přístrojového vybavení, tedy mají být dobře vymezené pravomoci různých osob ve vztahu k této působnosti.
Instituce, které mají takto formálně rozdělené působnosti a pravomoci v nich, mají poměrně velmi jasno v každé situaci o tom, kdo je kompetentní k návrhu nového vybavení, kdo je kompetentní k rozhodnutí o nákupu, kdo je kompetentní k jeho dodání, proplacení, apod. Ve všech případech v klasicky dobře vytvořených soustavách řízení platí, že ten, kdo je v určité působnosti nějak (tzn. nějakým typem pravomoci) kompetentní, má nejen právo, ale také odpovědnost za standardně bezchybný výkon kompetence. Takové formální vyjádření kompetencí a dělby kompetencí je poměrně náročné a obyčejně si ho nechtějí „dovolit“ velmi malé firmy. V takovém případě se zpravidla bere na vědomí, že existuje neformální dělba kompetencí, která „stačí“. Neformální dělba kompetencí pak je natolik neformální, že také není vyjádřena formálně (např. písemně v nějaké organizační směrnici, popisu funkce, na kterou je pracovník přijímán apod.) a přivádí k zoufalství mnoho pracovníků instituce v okamžiku, kdy dojde k nějakému problému. Pak nikdo nechce být formálně odpovědný a každý ze zúčastněných poukazuje na „jiné“, kteří mohou za vzniklý problém.V našem zdravotnictví se za socialismu zpracovávaly organizační směrnice vágně, protože se od celé soustavy očekávalo, že bude fungovat dobře vzhledem k vysoké kvalifikační úrovni zdravotníků. Předpokládalo se, že neformální vztahy pomohou vyřešit většinu problémů. V úvodu jsme ale připomněli elementární pravdu o tom, že každá soustava má mít dobře fungující výkonné i řídicí složky. Pokud jde o řídicí složku a její vztahy k výkonné složce zdravotnických zařízení, tam zkušenost ukazuje, že neformální vztahy příliš nepomáhají. Stojí zato přihlédnout k tomu, že průmyslový podnik, který má 500 nebo 1000 pracovníků, je považován za podnik poměrně velký a jeho ředitel by si v žádném případě nedovolil řídit svůj podnik bez formálního vymezení kompetencí. Akceptace takové zkušenosti ve zdravotnictví by proto mohla předcházet mnoha problémům už proto, že vědomí odpovědnosti za určitou působnost vede každého k důslednějšímu výkonu prácea to zvyšuje spolehlivost řízení celé instituce.

Dělba kompetencí a spolehlivost soustav řízení
Využití takových standardních metod organizování má další velkou výhodu pro každý management. Po desítkách let rozvoje institucí ve všech oborech průmyslové i jiné činnosti, existují i statistické zkušenosti s tím, v kterých oborech kompetencí dochází nejčastěji k poruchám a lze se proti takovým poruchám profesionálně pojistit. Tak, jako u lidského organismu, mají v případě selhání některých orgánů jiné orgány schopnost převzít jejich funkci, i každá moderní instituce zdvojuje či jinak pojišťuje spolehlivé zabezpečení důležitých funkcí pro případ jejich selhání. Protože existuje statistická zkušenosto různých selháních institucí, existují i metody předcházení takovým selháním. Právě to je umožněno díky kategorizacím kompetencí, o kterých jsme psali výše.Zkušenosti tohoto typu jsou specifickou znalostí poradenských firem a velmi málo se publikují. Přesto lze i v literatuře někdy nalézt různé přehledy nedostatků, zjištěnýchu různých firem (průmyslových, obchodních, projekčních i jiných). Tak např. je známo, že velmi četné jsou závady, které se označují jako:

• průběh a kooperace výkonu služeb (nacházejíse u poloviny podniků, které přistupují k racionalizaci)
• příprava práce,
• organizace skladů a hospodaření se zásobami,
• organizační uspořádání.

Naopak poměrně málo četné jsou závady, které se týkají:

• finančního plánování,
• ochrany majetku,
• pracovního prostředí v podniku,
• pomocných provozů a zásobování energií.

Toto jsou zkušenosti z racionalizace institucív prostředí soukromé ekonomiky. Po desetiletích nesoukromé ekonomiky vidíme na první pohled, že naše zkušenosti budou ukazovat jiné proporce, až budeme mít dost statistických zkušeností sestavíme takové přehledy i u nás. Tak např. způsob ochrany majetku je u nás řešen často velmi neformálně, s finančním plánováním jsou stále ještě malé praktické zkušenosti v institucích (zkušenosti v bankách a finančních institucích s tím nelze srovnávat), pracovní prostředí se sice často vydávalo za předmět různých socialistických soutěží, ale dodnes jsme si prakticky nezvykli na to, že osmihodinový pobyt v příjemném pracovním prostředí nás ovlivňuje i po pracovní době apod.

Naše konfrontace
Relativně šťastnou situaci má soukromý podnikatel, který může směřovat přímo k účelu svého podnikání, aniž by musel koordinovat mnoho dalších lidí, promýšlet pro ně vhodné náplně funkcí, ověřovat jejich znalosti, aby měl jakousi jistotu, že v potřebných funkcích pracují vhodní lidé apod. Ovšem tato situace je jen relativně šťastná. I soukromý podnikatel představuje instituci, tedy existující subjekt ve smyslu práva, a proto musí vůči vnějšímu prostředí vykonávat mnoho činností stejně jako instituce velké. Je pravdou, že se týkají mnohem menšího „objektu“, než podobné činnosti u objektů velkých, ale přesto si na ně musí udělat čas, aby je mohl vykonávat dobře, musí si k nim shromažďovat poznatky a sledovat nové předpisy, nové skutečnosti apod. To vše ovšem může dělat sám anebo za úplatu. Jakmile začne tento problém řešit za úplatu, začíná se původně jednoducháa přímočará struktura „jeho podniku“ rozrůstata tedy i komplikovat. A míra růstu (ať už co do množství služeb pro obyvatelstvo nebo komplexnosti služeb) určuje, jak velkou a komplikovanou strukturu podniku nakonec vytvoří.
Jednotlivý podnikatel (a ve smyslu práva je podnikatelem i lékař či sestra, kteří vedou samostatné zdravotnické zařízení) máv každém případě bezprostřední motivaci sledovat nákladovost služeb, které obyvatelstvu poskytuje. Má relativně tak malý rozměr „svého podniku“, že si stačí i v probíhajících dnech uvědomovat, zda výdaje jsou v rámci „normálu“ či nad ním. Má proto možnost poměrně snadno kontrolovat své nákladya přizpůsobovat je příjmům, které ve svém prostředí může dosahovat.
Většina lékařů, kteří si otevřeli své soukromé praxe, zná dobře i tuto obecnou pravdu ekonomické existence institucí. Většina těchto lékařů ví, zda v jejich prostředí mohou či nemohou rozvíjet své služby, zda mohou či nemohou získat více pacientů, zda mohou či nemohou poskytnout pestřejší nabídku služeba proto také ví, že těmto příjmům musí přizpůsobit i výdaje. Tito lékaři vědí, zda v daném prostředí mohou mít zisk velký (pak zaměstnávají i jiné zdravotníky, protože jim to zvyšuje zisk a vědomí, že mohou pro jiného méně šťastného vytvořit příležitost k seberealizaciv medicíně) nebo naopak malý (pak vědí, že se musí rozhodnout, zda pokračovat ve svém prostředí a žít na dosavadní úrovni nebo zda přejít do jiného regionu, nebo oboru apod.).
Většina zdravotníků, kteří neprivatizovali a zůstali pracovat v nemocnicích a velkých zdravotnických zařízeních, tuto základní zkušenost nezískalo „na své kůži“. Pro tyto zdravotníky se zdánlivě mnoho nezměniloa naopak se jim musí zdát podivné, že slyší neustále mluvit o vysokých nákladech, nízkých tržbách, potřebě zvyšování výkonů apod. Podivné proto, že před transformací jejich nemocnice také fungovaly a o potřebě dalších výkonů se nemluvilo.
Souvisí to ovšem s tím, že si všichni málo uvědomujeme změny, v kterých sami žijeme, když nevystoupíme z vlastního prostředí. Přestali jsme vnímat jako československou specifiku to, že do transformace se u nás rozvíjelo zdravotnictví málo technicky a farmakologicky vybavené, ale vybavené naopak poměrně hustou sítí zdravotnických zařízení, velkými počty lůžek, lékařů a zdravotníků celkem. Jen si připomeňme projevy státníků, kteří vydávali za úspěch, že je u nás na tisíc obyvatel více lékařůa lůžek než v té západní cizině, ale nikdy nemohli říci, že kvůli tomu není v té západní cizině horší péče o obyvatelstvo. Přestali jsme vnímat i to, že dnes je k dispozici mnohem víc přístrojů a pomůcek, že jsou technicky dokonalejší a tedy i dražší, že se používají běžně zahraniční a často i drahé léky, přestože se ví už z dob před transformací, že existuje množství lidí, kteří si léky jen nosí domů, ale příliš je nepoužívají. Přestali jsme vnímat i to, že za těchto změněných podmínek stále narůstá počet lékařů. Je ovšem mnohem více skutečností, které způsobují, že ve změněných podmínkách je potřeba změnit i způsob poskytování zdravotních služeb.
V dnešních podmínkách se očekávají obrovské úspěchy od ředitelů nemocnic či od vedení (managementů). Mnoho ředitelů proto absolvovalo kurzy o ekonomice, o řízení, o organizaci, o strategickém řízení, o logistice, o manažerském účetnictví apod. Tím získali základní porozumění, ale nikoliv vlastní praxi v aplikacích nových poznatků. Každý lékař dobře ví, jak velký rozdíl je mezi informací o novém léku a roční zkušeností s jeho aplikací. Stejně velký rozdíl je i mezi poznáním a zkušeností v jiných oborech, platí to stejně i o oboru řízení. U nás byli před transformací vybíráni tradičně do vedoucích funkcí lidé podle jiných kriterií, než v cizině. Ale v té cizině byli lidé od mládí zvyklí na to, že se musí projevit jako úspěšnív nějaké funkci, aby mohli být povýšeni do funkce vyšší. Právě to souvisí s dělbou kompetencí a s koordinací, o které jsme psali výše. Čím vyšší funkce, tím víc předpokládá vlastních aktivních zkušeností s funkcí podřízených, aby tato vyšší funkce mohla úspěšně koordinovat (na základě znalostí, ale i zkušeností) funkce podřízené. A k takovému růstu neměli zatím příležitost ani naši současní ředitelé. Ostatně, po dlouhá léta u nás mohl být podle zákonač. 20/1966 ředitelem zdravotnického zařízení jen lékař, který nebyl vzdělán ani testován jako profesionál v řízení. Samozřejmě, že lze i ve zmiňované cizině najít odchylky od řádného postupu (lobby fungují všude), ale většina firem má své profesionály i na testování pracovníků v jejich funkcích a na plánování „rotace” pracovníků do vedoucích funkcí. Je to v zájmu firem, když chtějí mít spolehlivě dobré výsledky řízení.U nás jsme dlouhá léta mechanicky kopírovali programy personálního rozvoje, ale šanci dostat se do skutečné plánované rotace neměli zdaleka všichni.

Závěr?
Na diskusích a kritikách řízení našeho zdravotnictví je zajímavá určitá zvláštnost. Všude se ví, že systémy řízení nemohou fungovat dokonale už proto, že v institucích pracuje mnoho lidí, tedy individualit, že se neustále mění nejen vnitřní, ale i vnější podmínky institucí, že se mění potřeba institucí (potřeba služeb, které poskytují) a některé umí reagovat rychle, jiné jen pomalu a jiné nedokáží reagovat tak dlouho, až ztratí šanci existovat apod. Tyto obecné pravdy platí také ve zdravotnictví. U nás se ale z probíhající diskuse zdá, jakoby mělo už dávno všechno fungovat hladce. O tom, jak těžce a jaké problémy se překonávají jinde, se příliš nemluví.
V celém světě se už více než deset let prosazují reformy zdravotnictví, jejichž hlavním smyslem je přizpůsobovat výdaje na zdravotnictví reálným možnostem společnosti. V posledních třech letech bylo zpracováno už několik syntetických studií, které srovnávají charakter reforem zdravotnictví v různých zemích a hledají znaky, které se projevily jako oprávněné, a hledají také cesty, které se projevily jako reálné a úspěšné. Zejména se však hledají podmínky, v jakých k reformám v jednotlivých zemích došlo a podmíněnost toho, zda v těchto podmínkách při použité cestě mohlo být dosaženo úspěchu.
Ve všech zemích se ví, že zdravotnictví je velmi žádoucím systémem společnosti, ale ví se také to, že právě v osmdesátých letech ve většině zemí bylo nutné brzdit výdaje, které tento žádoucí systém spotřebovává z toho, co která země je schopna vytvořit. Při sledování diskusí u nás vzniká dojem, jako kdybychom byli přesvědčeni, že problémy ve zdravotnictví jsou jen u nás. A v této atmosféře vznikají zcela přirozeně i snahy určit viníky. Složitost vztahů v soustavách řízení je však základem toho, žez různých pozic může být ukazováno na mnoho viníků. Protože je mnohem větší počet míst na nižších hierarchických úrovních je přirozeně ukazováno v mnoha případech na „ty nahoře“ (ačkoliv prakticky o všech základních směrech rozhodovaly dohodovací komise odborníků, za špatné rozhodnutí se viněna vláda, za špatný chod nemocnic jejich ředitelé apod).

Zdá se, že právě v této době máme potřebu zahledět se do ciziny a zkoumat důvody, proč je věnováno tolik pozornosti reformám zdravotnictví v jiných zemích. Reformy se uskutečňují již dlouho a je vidět, že ještě dlouho budou pokračovat. U nás se zas ještě stále pohybujeme v transformačním procesu a můžeme ho ovlivnit pozitivně, když se budeme vyhýbat tomu, co už „ti ostatní“ identifikovali (v konkrétních popsaných podmínkách) jako nevhodné. Ještě stále máme dost příležitostí poučit se pro diagnózu našich problémů.

Ing. Zdeněk Papeš, CSc.,
je konzultantem v oblasti organizace
a ekonomiky a externím spolupracovníkem
NHÚ ČAV a LF UP