Hlavní hříchy proti ekonomice v našem zdravotnickém systému
Jaromír Vepřek
marketing pro zdraví
Z medicínského hlediska zaznamenal náš systém zdravotní péče po r. 1989 značný rozmach a kvalita zdravotní péče a služba pacientům se výrazně zlepšila (díky dovozu moderních přístrojů, novým lékům, novým léčebným postupům). Ovšem z ekonomického hlediska není situace ani zdaleka uspokojivá a čelíme vážným potížím.

Velké nářky a hovory o krizi však nejsou opodstatněné. Kdybychom dnes ze zdravotnických zařízení odstranili moderní zdravotnickou techniku instalovanou po r. 1989 a z trhu farmak a prostředků zdravotnické techniky nechali zmizet všechny léky a PZT, které sa na něm pro potřeby široké veřejnosti (nejen pro úzký kruh stranické nomenklatury) po r. 1989 objevily, nynější tzv. „krize“ by rázem zmizela. Ale přáli bychom si již dnes takový stav? To neznamená, že bychom měli být s dnešním ekonomickým stavem zdravotnictví spokojení. Tento stav je špatný, a pokud s tím něco rychle neuděláme, může být ještě horší.
Příčin tohoto stavu je mnoho a byly již mnohokrát diskutovány. Zde bych chtěl upozornit na jeden společný rys těchto příčin a to je přehlížení základních ekonomických zákonů. Aplikovaná ekonomika je v podstatě nauka o optimální alokaci omezených zdrojů. Při dosavadní transformaci systému zdravotní péče jsme se často chovali jakoby zdroje, které máme k dispozici, byly neomezené. Na makroúrovni (na úrovni resortu) docházelo k optimální alokaci zdrojů pouze výjimečně (zcela jistě ne při alokaci investic) a i na mikroúrovni (v jednotlivých zdravotnických zařízeních) to nebyl běžný případ (zejména ne ve velkých nemocnicích). Ani na makroúrovni ani na mikroúrovni nebyl zpravidla žádný prvek, který by měl o takovou alokaci dostatečně intensivní zájem (byl k tomu patřičně motivován) a byl dostatečně silný k tomu, aby mohl, navzdory jiným zájmům, tuto optimální alokaci prosadit.V dalším uvedu přehled hlavních hříchů proti ekonomice a teorii řízení, s nimiž se v dosavadním vývoji systému zdravotní péče setkáváme.

1. Systém produkuje více zdravotní péče než na kterou má prostředky
Nedostatečně pevné vazby mezi objemem vytvářených zdrojů (pojistné fondy, platby z rozpočtu, platby pacientů) a finančně vyjádřeným objemem produkce služeb zdravotnického systému vedly k vzniku nerovnováhy mezi zdroji a jejich potřebou, která se stále zvyšuje. Růst této nerovnováhy byl urychlován zvoleným systémem úhrad za výkony, zvyšující se (již na počátku dosti velkou) nabídkou zdravotnických služeb, politickými tlaky a tlaky zájmových skupin a některými dalšími vlivy. Je triviální konstatovat, že tento rozpor lze řešit buď zvýšením zdrojů (zvýšením pojistného, daní, plateb pacientů), snížením objemu poskytované péče či kombinací obojího. Velmi obtížné však stanovit pro co se rozhodnout a v jaké míře. To je spíše otázka politická než ekonomická. Kromě toho případné zvýšení zdrojů samo o sobě rovnováhu nevytvoří. Nelze předpokládat, že by rovnováha mohla vzniknout při zachování dosavadního způsobu chování poskytovatelů, dosavadního způsobu hospodaření se zdroji a při zanedbání požadavku poskytovat jen takovou péči, která je účelná, jen tomu, kdo ji potřebuje, jen tehdy, kdy to má smysl a jen takovým způsobem, který je hospodárný.
V lékařské veřejnosti existuje představa, že rozsah poskytované zdravotní péče by měl vycházet ze zdravotního stavu a zdravotních potřeb populace. Tato představa platí, bohužel, jen v jistých mezích. Realita je jiná. Objem zdravotní péče poskytovaný občanům jednotlivých států závisí především na bohatství těchto států, počtu lékařů a kapacitě zdravotnických zařízení, nikoliv na zdravotním stavu jeho obyvatel. Tak např. k deseti státům s nejvyššími výdaji na zdravotnictví na obyvatele (seřazených od nejvyšších výdajů k nižším) patří USA (4 069 USD v r. 1994), Švýcarsko, Rakousko, Lucembursko, Francie, Německo, Japonsko, Švédsko, Norsko, Belgie (1 940 USD v r. 1994). Téměř tytéž státy patří mezi státy s nejvyšším hrubým domácím produktem připadajícím na jednoho obyvatele. Při obdobném seřazení od nejvyššího údaje k nižšímu to jsou: Švýcarsko (podíl HDP na 1 obyvatele v r. 1995 byl 42 989 USD), Japonsko, Norsko, Dánsko, Rakousko, USA, Lucembursko. Francie, Island, Švédsko (25 779 USD). Výdaje na zdravotní péči připadající na jednoho obyvatele jsou v těchto státech více než dvacetkrát vyšší než v některých zemích, kde je zdravotní stav populace podstatně horší. Vzhledem ke své hospodářské situaci nejsou totiž tyto posledně zmíněné státy schopny vydávat na zdravotní péči více, i když by to velmi nutně potřebovaly. V uvedených sestavách je Česká republika na 32 místě v seřazení dle výše výdajů na zdravotnictví na obyvatele (337 USD) a na 37 místě v seřazení dle podílu HDP připadajícího na 1 obyvatele (4 402 USD).

2. Od jednotlivých prvků se očekává (požaduje), že se budou v rámci systému chovat efektivně a hospodárně; nic je však k tomu dosud nemotivovalo, ba některé motivace působily opačným směrem
Zvolený systém úhrad za výkony motivoval zdravotnická zařízení k poskytování maximálního objemu výkonů. To vedlo ke zvyšování celkového počtu vykazovaných bodů. Pojišťovny nebyly schopny identifikovat a eliminovat zbytečnou péči a stále vyššímu počtu vykazovaných bodů se bránily tím, že udržovaly hodnotu bodu na nízké úrovni. Při deficitu své ekonomické bilance se zařízení snažila bilanci zlepšit nikoliv úsporami v nákladech, ale zvyšováním příjmů, poskytováním dalších výkonů (někdy i zbytečných či bezdůvodně opakovaných, zvyšováním kapacity ekonomicky výhodných oddělení (JIP)). To, že státní zařízení dostávala prostředky na stavební i přístrojové investice bezplatně z příslušných rozpočtů způsobilo, že se s těmito prostředky nakládalo velmi nehospodárně. U rozsáhlých stavebních akcí mělo mnoho účastníků těchto akcí zájem na zdražování prací a prodlužování doby výstavby. Vnější i vnitřní tlaky na managementy nemocnic, nutící je k neekonomickému chování, byly často silnější než motivace, jež by je přiměla chovat se hospodárně a efektivně.

3. Systém při úhradách (i v jiných případech) nerozlišuje kvalitní a nekvalitní péči, ve svých motivacích preferuje kvantitu před kvalitou
O zvyšování kvality péče neprojevuje žádné řídící místo dostatečný zájem a vyšší kvalitu péče nemotivuje. To se týká jak ministerstva zdravotnictví, tak pojišťoven, profesních komor a profesních organizací. Součástí tohoto nezájmu je i boj proti smluvním platům, které by umožňovaly více diferencovat odměňování lékařů dle kvality jejich práce. Souvisí to i s pomalým vypracováváním léčebných standardů a s dosud nerealizovanou akreditací zařízení pro provádění zvláště náročných a nákladných výkonů. Hodnocení kvality péče některou nezávislou hodnotící institucí, obdobné hodnocení prováděnému v některých jiných státech, např. v USA, zatím neexistuje. Informace o úspěšnosti léčby prováděné v různých zařízeních buď nejsou k dispozici nebo se nezveřejňují. Přitom by ke kvalifikovanému rozhodování pacienta jistě přispělo, kdyby, v případě, že se např. rozhoduje zda se podrobí kardiochirurgické operaci a v kterém zařízení, měl (on sám nebo jeho registrující lékař) k dispozici informaci o úspěšnosti těchto výkonů na různých pracovištích, jež tyto operace provádějí a věděl, že jeho naděje na přežití se při operaci v jednotlivých zařízeních značně liší.

4. Až na výjimky nevykonávají vlastníci nem. zařízení řádně svá vlastnická práva
Dle úrovně hospodaření, chybějících koncepcí dalšího rozvoje, organizačních nejasností i dle jiných znaků by se mohl externí pozorovatel domnívat, že mnohé nemocnice nemají žádného vlastníka, že není nikdo komu by na jejich řádném chodu záleželo. O nedostatečném dozoru státu nad chodem přímo řízených nemocnic svědčí i pozdní zásahy státu v případech, že se nemocnice dostává do hospodářských i jiných potíží, nekoncepční přidělování investičních prostředků a dlouhodobé přežívání některých managementů, které sice nemocnici dobře nespravují, ale dovedly se opřít o silná zdravotnická, politická i dodavatelská lobby a snaží se svým podřízeným, nadřízeným i dodavatelům co nejméně překážet, i za cenu, že to někdy může být pro nemocnici značně nevýhodné.

5. Zavedený systém zdravotního pojištění má spíše charakter účelové daně. Přes existenci více pojišťoven má systém prakticky monopolní charakter
Systém zdaňuje všechny výdělečně činné či samostatně hospodařící pojištěnce stejným způsobem, bez ohledu na jejich různá individuální či skupinová rizika. V systému byla zavedena neomezená solidarita se všemi pozitivními, ale i negativními důsledky takového postupu (např. náklady spojené s léčením zranění způsobených při vysoce riskantních individuálních zájmových aktivitách = skoky z mostu = se přenášejí na všechny plátce pojistného). Neomezená solidarita je zdánlivě velmi výhodná a populisticky dobře obhajitelná. Jestliže však budeme trvat na vyrovnané finanční bilanci systému zdravotního pojištění a nebudeme chtít zvyšovat sazbu pojistného, pak nelze výhledově udržet dnešní kvalitu poskytované péče a nutně bude muset docházet ke snižování rozsahu zdravotní péče zahrnované v dnešním standardu. Tím méně můžeme počítat s dalším růstem její kvality. Obojí může mít nepříznivé důsledky na situaci v systému i na názory ve společnosti. Pojištěnec by měl mít možnost si volit mezi různými pojistnými plány a dle své volby modifikovat výši platby svého pojistného. Nevyužívá se možností komerčního připojištění.
Vedle zprvu konstituované Všeobecné zdravotní pojišťovny vzniklo překotně a bez dostatečných kvalifikačních i finančních garancí a kontroly 26 dalších tzv. zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, z nichž mnohé se snažily operovat ve všech okresech státu. Z různých příčin řada z nich zbankrotovala (při zanechání stamilionových dluhů za neuhrazenou péči u poskytovatelů), nebo se sloučila s jinými pojišťovnami. Dnes kromě VZP operuje 11 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, avšak VZP, u které je registrováno asi 75 % pojištěnců, má v této oblasti prakticky monopolní postavení se všemi důsledky, jež s sebou monopol přináší. Její pozice je posilována zavedeným systémem přerozdělování vybraného pojistného. Z objemu finančních prostředků, které VZP procházejí, vyplývá, že na řízení zdravotnictví mají opatření VZP větší vliv než opatření Ministerstva zdravotnictví.

6. Managementy nemocnic nemají stanoveny jasné cíle a reálná kriteria, podle nichž je jejich činnost hodnocena
Po několik let Ministerstvo zdravotnictví na vznikající a rostoucí problémy nereagovalo, případně jeho rekce byly opožděné a málo energické. Zčásti to bylo způsobeno i tím, že různá silná zdravotnická, stavařská i další lobby, opírající se o politickou podporu, se potřebným změnám bránila, protože se obávala, že to ohrozí jejich získané pozice. To ovšem způsobilo, že v okamžiku, kdy Ministerstvo začalo pod tíhou situace problémy řešit, se tyto problémy neřešily v rámci jisté reformní strategie, ale formou dílčích, někdy improvizovaných a vzájemně nekonzistentních operativních opatření. V takovém klimatu bylo pro managementy nemocnic obtížné, aby si stanovily dlouhodobé cíle. Že by jim takové v čase relativně stabilní cíle a kriteria ekonomického chování stanovil vlastník, nemohli na základě dosavadních zkušeností ani očekávat. Jedním z cílů nemocnic by jistě mělo být dosažení příznivého hospodářského výsledku. Jestliže se však nemocnice pohybuje ve ztrátě, která jde do několika set milionů, z objektivních důvodů tato ztráta stále roste a je nereálné ji v dohledné době podstatně zmenšit či vůbec zlikvidovat, jde o velmi nenormální situaci, která má na chování managementu nemocnice i dalších pracovníků neblahý vliv. Mezi tím, zda např. ztráta z nynějších 230 milionů Kč vzroste na 240 milionů nebo (při velkém úsilí pracovníků nemocnice) „jen“ na 237 milionů není již takový rozdíl, nikdo to neocení a „nestojí to za námahu“. V takovém klimatu se snadno skryjí i zjevné nehospodárnosti.

7. V nemocnicích, a to zejména fakultních, neexistují konzistentní řídící struktury, nemocnice mnohdy nesleduje společný cíl
Nemocniční a fakultní řídící struktura se v nemocnicích v řadě případů dublují, případně jsou navzájem v rozporu. Takový systém nemůže dlouhodobě úspěšně fungovat. Cíl fakulty a cíl nemocnice nebývá totožný, předsedové jednotlivých klinik sledují často své vlastní cíle a cíl nemocnice nepovažují za tak důležitý. Zvýšit za této situace zájem o dobré hospodaření všech částí nemocnice je obtížné. Nalézt něco, co by mohlo nemocnici integrovat není snadné a vyžaduje to velké diplomatické schopnosti jak u ředitele nemocnice, tak u děkana příslušné fakulty a jejich dobrou vzájemnou kooperaci.

8. V resortu ani v některých nemocnicích neexistují kvalitní a konzistentní informační systémy
Ekonomické informace, které v nemocnicích vznikají, jsou často neúplné a jsou zatíženy chybami. V nemocnicích nebývají vytvořeny spolehlivé a kompatibilní informační systémy. Různé nemocnice, i ty, které jsou přímo řízeny resortním ministerstvem, mají různé a vzájemně nekompatibilní informační systémy, mnohé informace jsou vzájemně nesrovnatelné. To zhoršuje podmínky pro jejich kontrolu a řízení z pozice resortního ministerstva. K tomu se připojují potíže související i s nedostatečnou osobní komunikací mezi řídícími pracovníky ministerstva a managementy jeho podřízených organizací.
Informační systémy pojišťoven, zejména informační systém VZP, obsahují mnoho závažných informací. I tyto systémy jsou však navzájem nekompatibilní, což zmenšuje využitelnost jejich dat a ztěžuje jejich kontrolu.

Individualizovaná ekonomická data o nemocnicích jsou považována za důvěrná, což je problematické. Bylo by to pochopitelné u soukromých nemocnic, poskytujících péči pacientům za přímou úhradu. Jedná-li se však o veřejné nemocnice, které naprosto převážnou část svých prostředků získávají z veřejných zdrojů (z pojistného, ze státního či lokálního rozpočtu), pak není pro utajování těchto údajů (kromě individualizovaných údajů o pacientech) žádný důvod. Veřejnost by měla mít možnost se dozvědět, jak se s jejími prostředky nakládá, mělo by to být podrobeno veřejné kontrole. Snaha o utajování těchto skutečností může vést k domněnkám, že s užíváním těchto prostředků není pravděpodobně všechno v pořádku.

Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
(Práce vznikla s finanční podporou
grantu IGA MZ ČR 4370-2)

zpět na předchozí stránku


redakce MPZ

Č&Č

webmaster BFS