Z medicínského hlediska zaznamenal náš systém
zdravotní péče po r. 1989 značný rozmach a kvalita zdravotní péče a služba
pacientům se výrazně zlepšila (díky dovozu moderních přístrojů, novým lékům,
novým léčebným postupům). Ovšem z ekonomického hlediska není situace ani zdaleka
uspokojivá a čelíme vážným potížím. Velké nářky a hovory o krizi však
nejsou opodstatněné. Kdybychom dnes ze zdravotnických zařízení odstranili moderní
zdravotnickou techniku instalovanou po r. 1989 a z trhu farmak a prostředků
zdravotnické techniky nechali zmizet všechny léky a PZT, které sa na něm pro potřeby
široké veřejnosti (nejen pro úzký kruh stranické nomenklatury) po r. 1989 objevily,
nynější tzv. „krize“ by rázem zmizela. Ale přáli bychom si již dnes takový
stav? To neznamená, že bychom měli být s dnešním ekonomickým stavem zdravotnictví
spokojení. Tento stav je špatný, a pokud s tím něco rychle neuděláme, může být
ještě horší.
Příčin tohoto stavu je mnoho a byly již mnohokrát diskutovány. Zde bych chtěl
upozornit na jeden společný rys těchto příčin a to je přehlížení základních
ekonomických zákonů. Aplikovaná ekonomika je v podstatě nauka o optimální alokaci
omezených zdrojů. Při dosavadní transformaci systému zdravotní péče jsme se často
chovali jakoby zdroje, které máme k dispozici, byly neomezené. Na makroúrovni (na
úrovni resortu) docházelo k optimální alokaci zdrojů pouze výjimečně (zcela jistě
ne při alokaci investic) a i na mikroúrovni (v jednotlivých zdravotnických
zařízeních) to nebyl běžný případ (zejména ne ve velkých nemocnicích). Ani na
makroúrovni ani na mikroúrovni nebyl zpravidla žádný prvek, který by měl o takovou
alokaci dostatečně intensivní zájem (byl k tomu patřičně motivován) a byl
dostatečně silný k tomu, aby mohl, navzdory jiným zájmům, tuto optimální alokaci
prosadit.V dalším uvedu přehled hlavních hříchů proti ekonomice a teorii řízení,
s nimiž se v dosavadním vývoji systému zdravotní péče setkáváme.
1. Systém produkuje více zdravotní péče než na kterou má prostředky
Nedostatečně pevné vazby mezi objemem vytvářených zdrojů (pojistné fondy, platby z
rozpočtu, platby pacientů) a finančně vyjádřeným objemem produkce služeb
zdravotnického systému vedly k vzniku nerovnováhy mezi zdroji a jejich potřebou,
která se stále zvyšuje. Růst této nerovnováhy byl urychlován zvoleným systémem
úhrad za výkony, zvyšující se (již na počátku dosti velkou) nabídkou
zdravotnických služeb, politickými tlaky a tlaky zájmových skupin a některými
dalšími vlivy. Je triviální konstatovat, že tento rozpor lze řešit buď zvýšením
zdrojů (zvýšením pojistného, daní, plateb pacientů), snížením objemu
poskytované péče či kombinací obojího. Velmi obtížné však stanovit pro co se
rozhodnout a v jaké míře. To je spíše otázka politická než ekonomická. Kromě
toho případné zvýšení zdrojů samo o sobě rovnováhu nevytvoří. Nelze
předpokládat, že by rovnováha mohla vzniknout při zachování dosavadního způsobu
chování poskytovatelů, dosavadního způsobu hospodaření se zdroji a při zanedbání
požadavku poskytovat jen takovou péči, která je účelná, jen tomu, kdo ji
potřebuje, jen tehdy, kdy to má smysl a jen takovým způsobem, který je hospodárný.
V lékařské veřejnosti existuje představa, že rozsah poskytované zdravotní péče
by měl vycházet ze zdravotního stavu a zdravotních potřeb populace. Tato představa
platí, bohužel, jen v jistých mezích. Realita je jiná. Objem zdravotní péče
poskytovaný občanům jednotlivých států závisí především na bohatství těchto
států, počtu lékařů a kapacitě zdravotnických zařízení, nikoliv na zdravotním
stavu jeho obyvatel. Tak např. k deseti státům s nejvyššími výdaji na
zdravotnictví na obyvatele (seřazených od nejvyšších výdajů k nižším) patří
USA (4 069 USD v r. 1994), Švýcarsko, Rakousko, Lucembursko, Francie, Německo,
Japonsko, Švédsko, Norsko, Belgie (1 940 USD v r. 1994). Téměř tytéž státy patří
mezi státy s nejvyšším hrubým domácím produktem připadajícím na jednoho
obyvatele. Při obdobném seřazení od nejvyššího údaje k nižšímu to jsou:
Švýcarsko (podíl HDP na 1 obyvatele v r. 1995 byl 42 989 USD), Japonsko, Norsko,
Dánsko, Rakousko, USA, Lucembursko. Francie, Island, Švédsko (25 779 USD). Výdaje na
zdravotní péči připadající na jednoho obyvatele jsou v těchto státech více než
dvacetkrát vyšší než v některých zemích, kde je zdravotní stav populace
podstatně horší. Vzhledem ke své hospodářské situaci nejsou totiž tyto posledně
zmíněné státy schopny vydávat na zdravotní péči více, i když by to velmi nutně
potřebovaly. V uvedených sestavách je Česká republika na 32 místě v seřazení dle
výše výdajů na zdravotnictví na obyvatele (337 USD) a na 37 místě v seřazení dle
podílu HDP připadajícího na 1 obyvatele (4 402 USD).
2. Od jednotlivých prvků se očekává (požaduje), že se budou v rámci
systému chovat efektivně a hospodárně; nic je však k tomu dosud nemotivovalo, ba
některé motivace působily opačným směrem
Zvolený systém úhrad za výkony motivoval zdravotnická zařízení k
poskytování maximálního objemu výkonů. To vedlo ke zvyšování celkového počtu
vykazovaných bodů. Pojišťovny nebyly schopny identifikovat a eliminovat zbytečnou
péči a stále vyššímu počtu vykazovaných bodů se bránily tím, že udržovaly
hodnotu bodu na nízké úrovni. Při deficitu své ekonomické bilance se zařízení
snažila bilanci zlepšit nikoliv úsporami v nákladech, ale zvyšováním příjmů,
poskytováním dalších výkonů (někdy i zbytečných či bezdůvodně opakovaných,
zvyšováním kapacity ekonomicky výhodných oddělení (JIP)). To, že státní
zařízení dostávala prostředky na stavební i přístrojové investice bezplatně z
příslušných rozpočtů způsobilo, že se s těmito prostředky nakládalo velmi
nehospodárně. U rozsáhlých stavebních akcí mělo mnoho účastníků těchto akcí
zájem na zdražování prací a prodlužování doby výstavby. Vnější i vnitřní
tlaky na managementy nemocnic, nutící je k neekonomickému chování, byly často
silnější než motivace, jež by je přiměla chovat se hospodárně a efektivně.
3. Systém při úhradách (i v jiných případech) nerozlišuje kvalitní a
nekvalitní péči, ve svých motivacích preferuje kvantitu před kvalitou
O zvyšování kvality péče neprojevuje žádné řídící místo dostatečný
zájem a vyšší kvalitu péče nemotivuje. To se týká jak ministerstva zdravotnictví,
tak pojišťoven, profesních komor a profesních organizací. Součástí tohoto nezájmu
je i boj proti smluvním platům, které by umožňovaly více diferencovat odměňování
lékařů dle kvality jejich práce. Souvisí to i s pomalým vypracováváním
léčebných standardů a s dosud nerealizovanou akreditací zařízení pro provádění
zvláště náročných a nákladných výkonů. Hodnocení kvality péče některou
nezávislou hodnotící institucí, obdobné hodnocení prováděnému v některých
jiných státech, např. v USA, zatím neexistuje. Informace o úspěšnosti léčby
prováděné v různých zařízeních buď nejsou k dispozici nebo se nezveřejňují.
Přitom by ke kvalifikovanému rozhodování pacienta jistě přispělo, kdyby, v
případě, že se např. rozhoduje zda se podrobí kardiochirurgické operaci a v kterém
zařízení, měl (on sám nebo jeho registrující lékař) k dispozici informaci o
úspěšnosti těchto výkonů na různých pracovištích, jež tyto operace provádějí
a věděl, že jeho naděje na přežití se při operaci v jednotlivých zařízeních
značně liší.
4. Až na výjimky nevykonávají vlastníci nem. zařízení řádně svá
vlastnická práva
Dle úrovně hospodaření, chybějících koncepcí dalšího rozvoje,
organizačních nejasností i dle jiných znaků by se mohl externí pozorovatel
domnívat, že mnohé nemocnice nemají žádného vlastníka, že není nikdo komu by na
jejich řádném chodu záleželo. O nedostatečném dozoru státu nad chodem přímo
řízených nemocnic svědčí i pozdní zásahy státu v případech, že se nemocnice
dostává do hospodářských i jiných potíží, nekoncepční přidělování
investičních prostředků a dlouhodobé přežívání některých managementů, které
sice nemocnici dobře nespravují, ale dovedly se opřít o silná zdravotnická,
politická i dodavatelská lobby a snaží se svým podřízeným, nadřízeným i
dodavatelům co nejméně překážet, i za cenu, že to někdy může být pro nemocnici
značně nevýhodné.
5. Zavedený systém zdravotního pojištění má spíše charakter účelové
daně. Přes existenci více pojišťoven má systém prakticky monopolní charakter
Systém zdaňuje všechny výdělečně činné či samostatně hospodařící
pojištěnce stejným způsobem, bez ohledu na jejich různá individuální či
skupinová rizika. V systému byla zavedena neomezená solidarita se všemi pozitivními,
ale i negativními důsledky takového postupu (např. náklady spojené s léčením
zranění způsobených při vysoce riskantních individuálních zájmových aktivitách
= skoky z mostu = se přenášejí na všechny plátce pojistného). Neomezená solidarita
je zdánlivě velmi výhodná a populisticky dobře obhajitelná. Jestliže však budeme
trvat na vyrovnané finanční bilanci systému zdravotního pojištění a nebudeme
chtít zvyšovat sazbu pojistného, pak nelze výhledově udržet dnešní kvalitu
poskytované péče a nutně bude muset docházet ke snižování rozsahu zdravotní
péče zahrnované v dnešním standardu. Tím méně můžeme počítat s dalším
růstem její kvality. Obojí může mít nepříznivé důsledky na situaci v systému i
na názory ve společnosti. Pojištěnec by měl mít možnost si volit mezi různými
pojistnými plány a dle své volby modifikovat výši platby svého pojistného.
Nevyužívá se možností komerčního připojištění.
Vedle zprvu konstituované Všeobecné zdravotní pojišťovny vzniklo překotně a bez
dostatečných kvalifikačních i finančních garancí a kontroly 26 dalších tzv.
zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, z nichž mnohé se snažily operovat ve
všech okresech státu. Z různých příčin řada z nich zbankrotovala (při zanechání
stamilionových dluhů za neuhrazenou péči u poskytovatelů), nebo se sloučila s
jinými pojišťovnami. Dnes kromě VZP operuje 11 zaměstnaneckých zdravotních
pojišťoven, avšak VZP, u které je registrováno asi 75 % pojištěnců, má v této
oblasti prakticky monopolní postavení se všemi důsledky, jež s sebou monopol
přináší. Její pozice je posilována zavedeným systémem přerozdělování
vybraného pojistného. Z objemu finančních prostředků, které VZP procházejí,
vyplývá, že na řízení zdravotnictví mají opatření VZP větší vliv než
opatření Ministerstva zdravotnictví.
6. Managementy nemocnic nemají stanoveny jasné cíle a reálná kriteria,
podle nichž je jejich činnost hodnocena
Po několik let Ministerstvo zdravotnictví na vznikající a rostoucí problémy
nereagovalo, případně jeho rekce byly opožděné a málo energické. Zčásti to bylo
způsobeno i tím, že různá silná zdravotnická, stavařská i další lobby,
opírající se o politickou podporu, se potřebným změnám bránila, protože se
obávala, že to ohrozí jejich získané pozice. To ovšem způsobilo, že v okamžiku,
kdy Ministerstvo začalo pod tíhou situace problémy řešit, se tyto problémy
neřešily v rámci jisté reformní strategie, ale formou dílčích, někdy
improvizovaných a vzájemně nekonzistentních operativních opatření. V takovém
klimatu bylo pro managementy nemocnic obtížné, aby si stanovily dlouhodobé cíle. Že
by jim takové v čase relativně stabilní cíle a kriteria ekonomického chování
stanovil vlastník, nemohli na základě dosavadních zkušeností ani očekávat. Jedním
z cílů nemocnic by jistě mělo být dosažení příznivého hospodářského
výsledku. Jestliže se však nemocnice pohybuje ve ztrátě, která jde do několika set
milionů, z objektivních důvodů tato ztráta stále roste a je nereálné ji v
dohledné době podstatně zmenšit či vůbec zlikvidovat, jde o velmi nenormální
situaci, která má na chování managementu nemocnice i dalších pracovníků neblahý
vliv. Mezi tím, zda např. ztráta z nynějších 230 milionů Kč vzroste na 240
milionů nebo (při velkém úsilí pracovníků nemocnice) „jen“ na 237 milionů
není již takový rozdíl, nikdo to neocení a „nestojí to za námahu“. V takovém
klimatu se snadno skryjí i zjevné nehospodárnosti.
7. V nemocnicích, a to zejména fakultních, neexistují konzistentní
řídící struktury, nemocnice mnohdy nesleduje společný cíl
Nemocniční a fakultní řídící struktura se v nemocnicích v řadě
případů dublují, případně jsou navzájem v rozporu. Takový systém nemůže
dlouhodobě úspěšně fungovat. Cíl fakulty a cíl nemocnice nebývá totožný,
předsedové jednotlivých klinik sledují často své vlastní cíle a cíl nemocnice
nepovažují za tak důležitý. Zvýšit za této situace zájem o dobré hospodaření
všech částí nemocnice je obtížné. Nalézt něco, co by mohlo nemocnici integrovat
není snadné a vyžaduje to velké diplomatické schopnosti jak u ředitele nemocnice,
tak u děkana příslušné fakulty a jejich dobrou vzájemnou kooperaci.
8. V resortu ani v některých nemocnicích neexistují kvalitní a
konzistentní informační systémy
Ekonomické informace, které v nemocnicích vznikají, jsou často neúplné a
jsou zatíženy chybami. V nemocnicích nebývají vytvořeny spolehlivé a kompatibilní
informační systémy. Různé nemocnice, i ty, které jsou přímo řízeny resortním
ministerstvem, mají různé a vzájemně nekompatibilní informační systémy, mnohé
informace jsou vzájemně nesrovnatelné. To zhoršuje podmínky pro jejich kontrolu a
řízení z pozice resortního ministerstva. K tomu se připojují potíže související
i s nedostatečnou osobní komunikací mezi řídícími pracovníky ministerstva a
managementy jeho podřízených organizací.
Informační systémy pojišťoven, zejména informační systém VZP, obsahují mnoho
závažných informací. I tyto systémy jsou však navzájem nekompatibilní, což
zmenšuje využitelnost jejich dat a ztěžuje jejich kontrolu.
Individualizovaná ekonomická data o nemocnicích jsou považována za důvěrná,
což je problematické. Bylo by to pochopitelné u soukromých nemocnic, poskytujících
péči pacientům za přímou úhradu. Jedná-li se však o veřejné nemocnice, které
naprosto převážnou část svých prostředků získávají z veřejných zdrojů (z
pojistného, ze státního či lokálního rozpočtu), pak není pro utajování těchto
údajů (kromě individualizovaných údajů o pacientech) žádný důvod. Veřejnost
by měla mít možnost se dozvědět, jak se s jejími prostředky nakládá, mělo by to
být podrobeno veřejné kontrole. Snaha o utajování těchto skutečností může vést
k domněnkám, že s užíváním těchto prostředků není pravděpodobně všechno v
pořádku.
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
(Práce vznikla s finanční podporou
grantu IGA MZ ČR 4370-2) |