Ročník 1999
_______________________________

3. Oznámení, kterým se vyhlašuje rozhodnutí vlády České republiky - usnesení vlády
č. 1374 ze dne 22. prosince 1999 ke stanovení hodnot bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2000 podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění zákona č. 242/1997 Sb., zákona č. 2/1998 Sb. a zákona č. 127/1998 Sb.

Příloha - Seznam ambulantních zdravotnických zařízení hemodialyzační péče.

 

Vláda České republiky rozhodla svým usnesením č. 1374 ze dne 22. prosince 1999 ke stanovení hodnot bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2000 s účinností od 1. ledna 2000, takto:

Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

a) kombinovanou kapitačně výkonovou platbou.

Výše kapitačně výkonové platby se vypočte podle počtu registrovaných pojištěnců s příslušným věkovým indexem násobeným základní sazbou ve výši průměrně alespoň 28,- Kč na měsíc (před uplatněním degresního koeficientu), přičemž garantovaná základní sazba nepodkročí 27,- Kč.

Průměrnou hodnotou se rozumí hodnota pro smluvní zdravotnická zařízení konkrétní zdravotní pojišťovny.

Úhrada výkonů hrazených mimo kapitační platbu a výkonů za neregistrované pojištěnce bude realizována podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je minimálně 0,70 Kč.

 

b) kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace.

Dorovnání kapitace se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost má, s ohledem na geografické podmínky, menší počet jednicových registrovaných pojištěnců, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců (celostátní průměrný počet se stanoví vždy pro dané kalendářní čtvrtletí podle údajů Centrálního registru pojištěnců, spravovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky /dále jen “VZP”/) a poskytování takové zdravotní péče je nezbytné ke splnění povinnosti zdravotní pojišťovny podle § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90% výše kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet jednicových registrovaných pojištěnců. Na dorovnání se podílejí zdravotní pojišťovny, s nimiž má příslušný praktický lékař uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče podílem, který odpovídá procentu jejich pojištěnců z registrovaných pojištěnců tohoto praktického lékaře. Tento typ úhrady se týká ordinací praktických lékařů, kterým byl Komisí pro malé praxe přiznán statut malé praxe.

 

c) podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den. Maximální výše úhrady je nejvýše 100% porovnávacího objemu úhrady za příslušné čtvrtletí roku 1999.

 

 

Podmínky úhrady podle tohoto článku, písmen a) až c) :

1. Pokud průměrná úhrada za poskytnutou zdravotní péči (tj. součet kapitační úhrady a úhrady za nekapitované výkony, předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky (dále jen “PZT”), kromě léků a PZT schválených revizním lékařem, a na vyžádanou zdravotní péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) na jednoho registrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší o více než o 10 % průměrnou úhradu v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 a zároveň o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za předepsaná léčiva a PZT kromě léků a PZT schválených revizním lékařem, nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823), bude uplatněna srážka ve výši 25 %
   z překročení.

 

1. Pokud celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce převýší 10 % celkové úhrady za registrované pojištěnce v 1. resp. 2. čtvrtletí 1999, bude uplatněna srážka ve výši 50 % z překročení.

 

2. Pokud průměrná úhrada za poskytnutou zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léky a PZT a za vyžádanou péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, převýší o více než o 10 % průměrnou úhradu v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 a zároveň o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsané léky a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 - 805, 809, 812 - 823), bude uplatněna srážka ve výši 25 % z překročení.

 

3. Pokud úhrada za předepsané léky a PZT v 1. pololetí 2000, kromě léků a PZT schválených revizním lékařem, překročí 110 % porovnávacího objemu úhrad za léky a PZT, který tvoří předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 1999, kromě léků
   a PZT schválených revizním lékařem, bude stanovena srážka ve výši 50 % tohoto překročení. Toto opatření nebude uplatněno, pokud celková úhrada za předepsané léky a PZT v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za předepsané léky a PZT v 1. pololetí 1999, nebo úhrada za předepsané léky a PZT předepsané ambulantními zdravotnickými zařízeními
   v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za předepsané léky a PZT ambulantními zdravotnickými zařízeními v 1. pololetí 1999, nebo úhrada za předepsané léky a PZT předepsané praktickými lékaři pro dospělé
   a praktickými lékaři pro děti a dorost v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za předepsané léky a PZT praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost v 1. pololetí 1999.

 

4. Podmínky úhrady uvedené v tomto článku, v bodech 1 až 3 a 4 se uplatňují nezávisle na sobě.

Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvních ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle níže uvedených sazeb takto:

Celková úhrada zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 nepřekročí 100 % úhrady porovnávacího období, kterým je příslušné období roku 1999.

Tato zdravotní péče bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, takto:

1. úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 0,80 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, kdy celková výše úhrady bude činit maximálně 101 % porovnávacího objemu úhrady za příslušné čtvrtletí roku 1999

nebo

2. úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 1,00 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, kdy maximální výše úhrady bude činit 92 % porovnávacího objemu úhrady za příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Podmínky úhrady podle tohoto článku, písmen a) i b):

1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky (dále PZT) – vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období – a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 – 805, 809, 812 – 823) převýší o více než 10 % průměrnou hodnotu na jednoho ošetřeného pojištěnce, se zohledněním věkových skupin, u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsané léky a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 – 805, 809, 812 – 823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.

Průměrnou hodnotou se rozumí hodnota pro smluvní zdravotnická zařízení konkrétní zdravotní pojišťovny.

Údaje o průměrné hodnotě vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

 

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsaná léčiva a PZT, kromě léků a PZT schválených revizními lékaři, v příslušném čtvrtletí roku 2000 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 1999, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši odpovídající 50 % zvýšených výdajů na léčiva a PZT (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměrné hodnotě vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce dosažené v referenčním období roku 1999 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období 1. čtvrtletí 2000 do 31. 1. 2000 a pro období 2. čtvrtletí 2000 nejpozději do 31. 3. 2000.

 

3. Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 100% pro variantu a) a ve výši  92 % pro variantu b) objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999 za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči.

Hemodialyzační péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními )

Tato zdravotní péče bude v 1. a ve 2. čtvrtletí roku 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a ambulantním zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550,18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši 4 body/minutu výkonu.

Podmínky úhrady:

1. Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léky a prostředky zdravotnické techniky (dále jen “PZT”) – vyjma léků a PZT schválených revizními lékaři nad objem referenčního období – a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 – 805, 809, 812 – 823) převýší o více než 10 % průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsaná léčiva a PZT nebo za vyžádanou péči v odb. 222, 801 – 805, 809, 812 – 823), uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši 25 % z příslušného překročení.

Údaje o průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený VZP, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

 

2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsané léky a PZT, kromě léků a PZT schválených revizními lékaři, v příslušném čtvrtletí roku 2000 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 1999, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení srážku ve výši odpovídající 50 % zvýšených výdajů na léčiva a PZT (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Údaje o průměru vztaženém na jednoho ošetřeného pojištěnce dosaženém v referenčním období roku 1999 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období 1. čtvrtletí 2000 do 31. 1. 2000 a pro období 2. čtvrtletí 2000 nejpozději do 31. 3. 2000.

 

3. Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 100% objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999 za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči.

Zdravotní péče poskytovaná jako domácí zdravotní péče (§ 22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů), ambulantními zdravotnickými zařízeními je v  1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, takto:

1. hodnota bodu je minimálně 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den

nebo

2. dle typu provozu zdravotnického zařízení, kdy

1. hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na kalendářní den, je-li péče poskytována 7 dnů v týdnu

nebo

2. hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 8 hodin na pracovní den, není-li zdravotní péče poskytována 7 dnů v týdnu.

Předběžná úhrada bude poskytnuta ve výši 100% objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Zdravotní péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními v odbornostech 801 - 805, 807, 809, 812 - 823, 999 bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, takto:

Paušální sazbou odvozenou od objemu úhrady, kterou zdravotnické zařízení obdrželo od zdravotní pojišťovny za péči poskytnutou v porovnávacím období - porovnávací objem úhrady ( dále jen “POÚ”) - a od referenčního počtu bodů (dále jen “RPB”), což je počet vykázaných a uznaných bodů za péči poskytnutou v porovnávacím období. Výše paušální sazby se stanoví takto:

 

a) pokud zdravotnické zařízení vykáže v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 počet bodů odpovídající 96 – 104 % RPB, a je mu zdravotní pojišťovnou uznán, je výše paušální sazby shodná s POÚ,

2. pokud zdravotnické zařízení vykáže v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 počet bodů nižší než 96 % RPB, a je mu zdravotní pojišťovnou uznán, vypočte se výše paušální sazby jako součin POÚ a koeficientu, který se vypočte jako podíl vykázaného a uznaného počtu bodů v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 a RPB; koeficient se zaokrouhluje na 4 desetinná místa tak, že číslice na pátém desetinném místě menší jak 5 se zaokrouhluje směrem dolů, číslice 5 a vyšší směrem nahoru

< 96%

 

Kde: K = koeficient

= paušální sazba za 1., resp. 2. čtvrtletí r. 2000

POÚ = porovnávací objem úhrady = výše úhrady kterou zdravotnické zařízení obdrželo od zdravotní pojišťovny za péči poskytnutou v 1., resp. ve 2. čtvrtletí r. 1999

= referenčního počtu bodů - což je počet bodů za poskytnuté zdravotní výkony v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 1999 daného zdravotnického zařízení, které byly vykázány a uznány od 1.1.1999 do 30.11.1999

= vykázané a uznané počty bodů v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000

3. pokud zdravotnické zařízení vykáže v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 počet bodů vyšší než 104 % RPB, a je mu zdravotní pojišťovnou uznán, vypočte se výše paušální sazby, jako součin POÚ a koeficientu, který je větší než 1 o polovinu navýšení nad 100 % RPB – koeficient se zaokrouhluje stejně jako v případě b)

> 104%

Kde: K = koeficient

= paušální sazba za 1. resp. 2. čtvrtletí r. 2000

POÚ = porovnávací objem úhrady = výše úhrady kterou zdravotnické zařízení obdrželo od zdravotní pojišťovny za péči poskytnutou v 1., resp. ve 2. čtvrtletí r. 1999

= referenčního počtu bodů - což je počet bodů za poskytnuté zdravotní výkony v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 1999 daného zdravotnického zařízení, které byly vykázány a uznány od 1.1.1999 do 30.11.1999

= vykázané a uznané počty bodů v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000.

U zdravotnických zařízení poskytujících péči v odbornosti 823 a u zdravotnických zařízení provádějících mammologickou radiodiagnostiku, u nichž byl v referenčním období uplatněn koeficient výkonnosti nižší než 0,75, lze porovnávací objem úhrady řešit individuálně.

U zdravotnických zařízení, kde je výrazně kolísavý objem poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde není možné stanovit paušální sazbu za porovnávací období - 1. pololetí 1999 - z důvodů malého počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, bude poskytnutá zdravotní péče hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, s hodnotou bodu:

1. 0,80 Kč pro laboratorní odbornosti 801 – 805, 807, 812 – 823, 999,
2. 1,00 Kč pro odbornost 809 s časovou regulací do limitu času nositele výkonu 12 hodin/kalendářní den.

1. Zdravotnická záchranná služba

Úhrada zdravotnické záchranné služby z veřejného zdravotního pojištění bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 prováděna podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením formou paušálních sazeb za tuto péči.

Výše sazby je minimálně ve výši 100% úhrady za tuto zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1999.

 

2. Doprava

Úhrada dopravy z veřejného zdravotního pojištění bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 prováděna podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením formou dvousložkové úhrady, a to paušální sazbou ve výši 100 % objemu paušální sazby za poskytnutou zdravotní péči v 1., respektive ve 2. čtvrtletí roku 1999 a sazbou ve výši 3,40 Kč za 1 km jízdy s pacientem.

Pokud je vykázaný počet ujetých kilometrů s pacientem v příslušném čtvrtletí nižší než 100 % vykázaných ujetých kilometrů s pacientem v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí roku 1999, snižuje se paušální sazba o částku odpovídající %, o které je vykázaný objem nižší než limit 100 %.

 

3. Lékařská služba první pomoci

Úhrada lékařské služby první pomoci z veřejného zdravotního pojištění bude 
v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 prováděna podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví
č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je:

 

a) minimálně 0,70 Kč

 

nebo

 

2. 0,80 Kč při maximální výši úhrady rovnající se 100 % objemu úhrady v porovnávacím období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999.

Cena lázeňské péče se v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 určuje smluvním cenovým ujednáním jednotlivých poskytovatelů lázeňské zdravotní péče s jednotlivými zdravotními pojišťovnami na základě zásad dohodnutých zdravotními pojišťovnami se zástupci profesního sdružení poskytovatelů a s přihlédnutím k cenovému  výměru Ministerstva financí, v platném znění, zveřejněnému v Cenovém věstníku Ministerstva financí.

Úhrada zdravotní péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními odbornosti 902 a 918 bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, takto:

Úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši minimálně 0,87 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 10 hodin na pracovní den.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů odbornosti 918 je stanovena ve výši 2 body/minutu výkonu.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí roku 1999.

1. Tato zdravotní péče bude ve 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením paušální sazbou.

Postup stanovení paušální sazby:

1. Základ pro paušální sazbu se vypočítá následujícím způsobem:

 

kde:

ZPS_{1.pololetí 2000} = základ pro paušální sazbu pro 1. pololetí 2000

B_{1. pololetí 1999}= počet bodů za poskytnuté zdravotní výkony, dopravní výkony a za kategorii pacienta v 1. pololetí 1999 daného lůžkového zdravotnického zařízení, které byly vykázány a uznány od 1.1.1999 do 30.11.1999.

VCB = výkonová cena bodu ve výši 0,85 Kč pro 1. pololetí 2000

Z_{1.pololetí1999} = úhrada za zvlášť účtované léčivé přípravky (ZULP) a zvlášť účtovaný materiál (ZUM) poskytnutý v 1. pololetí 1999 vykázaný od 1.1.1999 do 30.11.1999. Do této ceny se nezapočítává úhrada za ZUM a ZULP, která byla poskytnuta nad rámec paušální sazby v 1. pololetí 1999.

K = koeficient zohledňující přesuny pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami.

 

Koeficient “K” se vypočítá takto:

 

*0,7 + 1

 

kde

PP _11/1999 = počet pojištěnců zdravotní pojišťovny z 11. přerozdělení pojistného v r. 1999

PP _11/1998 = počet pojištěnců zdravotní pojišťovny z 11. přerozdělení pojistného v r. 1998

2) Risk koridor = procentní rozmezí, ve kterém se může stanovená paušální sazba dle bodu 3) pro 1. pololetí 2000 pohybovat, ve srovnání s 1. pololetím 1999.

1. Pro LZZ stanovená paušální sazba nesmí být nižší než 96% (dolní risk koridor) a vyšší než 117 % (horní risk koridor) porovnávacího objemu úhrady.
2. Dolní risk koridor 96% platí jen za předpokladu individuální výkonové ceny bodu do výše 0,95 Kč vycházející z výpočtu za 1. pololetí roku 1999. Pro nemocnice, jejichž individuální hodnota bodu je vyšší než 0,95 Kč je dolní risk koridor uvedený v písmenu a) úměrně snížen, maximálně do výše 85 % paušální sazby za porovnávací období 1. pololetí r. 1999.

3. Paušální sazba se vypočítá následujícím způsobem:

• PS_{1. pololetí 2000} = DRS* UHRADA_{1.pololetí1999}

je-li ZPS_{1. pololetí 2000} £ DRS* UHRADA_{1.pololetí1999}

• PS_{1. pololetí 2000} = ZPS_{1. pololetí 2000}

je-li DRS* UHRADA_{1. pololetí 1999 £} ZPS_{1. pololetí 2000} £ HRS* UHRADA_{1. pololetí1999}

• PS_{1. pololetí 2000} =HRS* UHRADA_{1. pololetí 1999}

je-li HRS* UHRADA_{1. pololetí 1999 £} ZPS _{1. pololetí 2000}

Kde :

(PS_{1. pololetí 2000}) - paušální sazba pro 1. pololetí 2000

UHRADA_{1. pololetí 1999} = úhrada za zdravotní péči, která byla poskytnuta a uznána
v 1. pololetí 1999

DRS je dolní risk koridor stanovený dle bodu 2)

HRS je horní risk koridor stanovený dle bodu 2).

 

Do výše úhrady za 1. pololetí 1999 se započítávají:

1. úpravy paušálních sazeb v důsledku uplatnění regulačních mechanismů na objem vykázané péče,
2. individuální úprava paušálních plateb, provedená nejpozději do 31. 12. 1999.

1. za kardiovertry poskytnuté v 1. pololetí 2000,
2. za ZULP - neuromodulační stimulátory - při léčbě epilepsie ve vybraných lůžkových zdravotnických zařízeních,
3. dle pravidel pro úhradu in vitro fertilizace – u LZZ provádějících standardní léčbu sterility metodou mimotělního oplodnění,
4. zdravotních výkonů hemodialýzy č. 18521, 18522, 18530, 18550, 18560, 18570, 18580 a 18590 v hodnotě bodu 1 Kč; pro tyto výkony jsou stanoveny režijní náklady na 4 body/minutu podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.

Do výše úhrady (UHRADA_{1. pololetí 1999} ) a do výše základu pro paušální sazbu (ZPS_{1. pololetí 2000} ) se nezapočítávají:

zdravotní péče, která bude hrazena v 1. pololetí 2000 nad rámec paušální sazby podle předchozího odstavce (body 1. až 4.) a dále

1. Úpravy paušálních sazeb v důsledku uplatnění regulačních mechanismů na předepsané léky a PZT v 1. pololetí 1999,
2. úhrada za poskytnutou zdravotní péči v 1. pololetí. 1999 v případech, pokud tato péče není již nemocnicí poskytována či je hrazena jinak.

Předběžná úhrada je pro 1. pololetí 2000 stanovena ve výši paušální sazby vypočtené podle bodu 3),

 

2. nebo bude tato zdravotní péče v 1. pololetí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy minimální hodnota bodu je stanovena ve výši 0,86 Kč. Tuto variantu lze uplatnit pouze u zdravotnických zařízení, kde je výrazně kolísavý objem poskytované zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, kde není možné stanovit paušální sazbu za porovnávací období - 1. pololetí 1999 - z důvodů malého počtu ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.

Další ujednání k úhradě podle bodu a) i b):

Podmínkou takto stanovené úhrady je, že vykázaný počet bodů za zdravotní péči poskytnutou v 1. pololetí 2000 (v ambulantní a lůžkové péči a zdravotní dopravě) musí činit alespoň 90 % počtu bodů za zdravotní péči poskytnutou a uznanou v 1. pololetí 1999. V případě, že LZZ vykáže méně než 90 % počtu bodů v ambulantní a v lůžkové péči a ve zdravotní dopravě, bude paušální sazba krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů.

V případě, že úhrada za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen “PZT”) v 1. pololetí 2000 překročí 101% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude stanovena srážka ve výši 50% tohoto překročení.

Pokud úhrada za předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 1. pololetí 2000 navýšena o 50% dosažené úspory.

Porovnávací období zahrnuje zdravotní péči poskytnutou daným zdravotnickým zařízením v 1. pololetí 1999 a vykázanou a uznanou od 1.1.1999 do 30.11.1999.

Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech (dále jen “OLÚ”) bude v 1. pololetí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

1. Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí 100 % porovnávacího objemu úhrady. Porovnávací objem úhrady pro příslušné čtvrtletí je roven úhradě za poskytnutou zdravotní péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého roku a vykázanou a uznanou od 1.1.1999 do 30.11.1999, přičemž do porovnávacího objemu se nezapočítává úhrada za poskytnutou zdravotní péči v porovnávacím období v případech, kdy tato péče již není ve zdravotnickém zařízení poskytována, či je hrazena jinak.

Podmínkou úhrady za poskytnutou zdravotní péči je, že:

1. Vykázaný počet ošetřovacích dnů v 1. pololetí 2000 musí činit alespoň 95% počtu ošetřovacích dní vykázaných v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95% počtu ošetřovacích dnů, bude stanovená celková paušální sazba za 1. pololetí 2000 za lůžkovou péči krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit počtu ošetřovacích dnů.
2. Vykázaný počet bodů v ambulantní péči v 1. pololetí 2000 musí činit minimálně 95 % počtu bodů za vykázané zdravotní výkony v ambulantní péči v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95 % počtu bodů, bude část paušální sazby za 1. pololetí 2000 za ambulantní péči krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů.
3. Vykázaný počet bodů ve zdravotní dopravě v 1. pololetí 2000 musí činit minimálně 95 % počtu bodů za vykázané výkony ve zdravotní dopravě vykázaných v 1. pololetí 1999. V případě, že odborný léčebný ústav vykáže méně než 95 % počtu bodů, bude část paušální sazby za  zdravotní dopravu za 1. pololetí 2000 krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů.

nebo

b) bude lůžková zdravotní péče v odborných léčebných ústavech hrazena platbou za ošetřovací den podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Hodnota bodu je 1,00 Kč.Tato varianta přichází v úvahu pouze pro OLÚ, které mají nasmlouvány pouze zdravotní výkony - ošetřovací den.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče. Pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči.

Podmínky úhrady podle tohoto článku, písm. a) i b):

1. V případě, že úhrada za předepsaná léčiva a prostředky zdravotní techniky (dále jen “PZT”) v 1. pololetí 2000, kromě léků schválených revizním lékařem, překročí 101% porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 1999, bude stanovena srážka ve výši 50% tohoto překročení.
2. Pokud úhrada za předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 2000 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a PZT v 1. pololetí 1999, kromě léků schválených revizním lékařem, bude platba pro 1. pololetí 2000 navýšena o 50% dosažené úspory.

Zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných bude v
1. resp. ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

1. paušální sazbou za zdravotní péči ve výši 96 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je odpovídající čtvrtletí minulého roku

nebo

2. bude lůžková zdravotní péče hrazena dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je 1,00 Kč.

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód ošetřovacího dne č. 00005 bude v 1., resp. ve 2. čtvrtletí 2000 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je 1,0 Kč.

 

 

Úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, bude v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000 prováděna za poskytnuté zdravotní výkony takto:

1. stomatologická ambulantní péče bude hrazena dle sazeb platných pro zdravotní péči poskytovanou zubními lékaři v 1. a ve 2. čtvrtletí 2000.
2. ostatní zdravotní péče bude hrazena podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 0,80 Kč, přičemž zdravotní pojišťovna může na základě § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uplatnit regulační mechanismy obdobně jako u smluvních poskytovatelů.