 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
|
Pátek, 22.Červenec 2005
|
Články
|
Regulace nákladů na léky v České republice
|
Proč musíme regulovat náklady na léky? Jak regulace u nás probíhají? Jsou účinné?
Výdaje za léky tvoří velkou část všech výdajů na zdravotnictví - celkově jde o 52,2 mld Kč (v roce 2003), přičemž v roce 1992 to bylo 9,3 mld Kč. Zatímco v roce 1991 se průměrná cena jednoho balení léčiva pohybovala okolo 25 korun, v současnosti za ně musíme díky změně sortimentu zaplatit více než 150 korun, tedy šestkrát tolik. Ceny a způsob podávání léků tedy nelze z tohoto důvodu ponechat bez kontroly a regulací.
Navíc ve zdravotnictví nefungují jednoznačné tržní mechanizmy. Například u některých léků existuje monopol, nemají totiž konkurenci, takže firma by si mohla diktovat jakoukoliv cenu. Léky, které pacientovi pomáhají, lékař podat musí, protože jinak by se vystavil riziku chyby a postižení. Na druhou stranu zájmem lékaře je podat pacientovi co nejlepší léčbu, z čehož vyplývá, že by se mohly podávat pouze nejúčinnější a také nejdražší léky, i když existuje léčba optimálnější a ekonomicky výhodnější. Důležité je také, že celkový objem finančních prostředků pro zdravotnictví je omezený.
O tom, jak vypadal neregulovaný trh, svědčí údaje z první poloviny 90. let, kdy farmaceutické firmy měly více volnosti a výdaje za léky rostly meziročně i o 50 %. Dnes existuje několik stupňů regulace, ale kvůli chybám (někdy i záměrným) se v roce 2001 zvýšila naše útrata za léky o 15 % a v uplynulých dvou letech vždy o dalších 9 %, a to navzdory minimální inflaci. Přitom celkové náklady na léky u nás tvoří 27 % výdajů na zdravotnictví, zatímco například v Rakousku jen 19 %. U 70 % léků jsou ceny v České republice srovnatelné s cenami v Evropské unii. Jen u 30 % je cena nižší, asi na 70 % průměrné ceny zemí EU. Tento fakt je o to horší, pokud si uvědomíme, že zatímco v létě 2000 stál americký dolar 42 korun, nyní za něj zaplatíme pouhých 23 Kč. Ceny léků by tedy měly klesat! Nepoměr je také mezi růstem výběru pojistného (každoročně kolem 6-7 %) a růstem výdajů na léky, které se platí ze zdravotního pojištění (přes 10 %). Výdaje za některé skupiny léků dokonce narostly v posledních letech o více než 100 %, což v absolutních číslech tvoří miliardové částky.
Přitom prospěch pro pacienty nelze podepřít žádnou studií, která by zvýšené náklady podpořila lepším úspěchem léčby.
Vyplývá z toho, že zde selhávají regulační mechanizmy státu a zdravotních pojišťoven, které nárůst nákladů umožňují.
Regulace
Jaké jsou formy regulací a kde selhávají? Jde o dosti složitou problematiku, takže se ji pokusím zjednodušit. Regulace probíhají na několika úrovních.
Každý nový lék, který je u nás registrován, dostává maximální cenu, kterou schvaluje Ministerstvo financí (MF) na návrh výrobce. I u léků, které se již na našem trhu vyskytují, je možno maximální cenu každoročně měnit. Kritériem pro toto určení by měla být kupříkladu cena v zemi výrobce léku nebo cena, za kterou se lék prodává v zemích Evropské unie. Není jediný důvod, abychom u nás za lék platili víc než jinde. Druhým důležitým faktem je pohyb kurzu vůči dolaru a euru. V posledních letech koruna posilovala, ale na maximálních cenách léků se toto příliš neodrazilo. Neexistují totiž jednoznačná pravidla, kterými by se úředníci MF museli řídit, takže je zde i velký prostor pro korupci. Naštěstí maximální cena není pro velkou část léků určující, protože je důležitá jen u léků, které jsou ve své skupině jediné a jejich cena se rovná úhradě ze zdravotního pojištění.
Určení úhrady ze zdravotního pojištění je druhým stupněm regulace. Probíhá na Ministerstvu zdravotnictví (MZd) v takzvané kategorizační komisi a výsledky vycházejí každý půlrok v tzv. vyhlášce o úhradách léků, kterou MZd vydává. Komise bohužel nemá jednoznačné zákonné zakotvení a je jen poradním orgánem ministra. Navrhuje, zda lék bude vůbec ze zdravotního pojištění hrazen a v jaké výši, dále kdo lék bude moci předepisovat, tedy jestli lék budou moci předepisovat všichni lékaři, nebo jen lékaři některé odbornosti, popřípadě předepsání či podání léku bude vázáno na specializovaná centra nebo výsledek jasně stanoveného vyšetření. V komisi se scházejí úředníci MZd, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a České lékařské komory. Přestože nemá jasně stanovená a závazná pravidla, v posledních letech se podařilo k určitému systému dospět. Ze zákona platí, že v každé skupině léků musí být jeden lék plně hrazený. Bývá to vždy ten nejlevnější. Pokud by byl ve skupině lék jen jeden, rovná se tedy úhrada jeho ceně, která může být až cenou maximální, stanovenou MF. Kategorizace probíhá dvakrát do roka a berou se v ní v úvahu následující kritéria: cena v zemi výrobce či průměrná cena v EU, popřípadě nejnižší cena v některých zemích EU, dále přítomnost tzv. generika ve skupině. (Každý výrobce léku má na 15 let na svůj lék patent, takže lék nemůže vyrábět nikdo jiný. Po vypršení patentu se molekula léku stává veřejnou a začínají ho vyrábět tzv. generické firmy, které lék - generikum prodávají za výrazně nižší cenu. Je to způsobeno tím, že tyto firmy si do ceny léku nemusí započítávat náklady na vývoj a výzkum.
Firmy, které vyrábějí originální léky, toto nutí objevovat a přinášet nové léky, aby si zajistily zisk, což posunuje farmaceutický průmysl dopředu. Výsledek kategorizační komise však není pro ministry zdravotnictví závazný a ministerstvo může do výsledku zasahovat, a to dokonce bez zdůvodnění. Tuto netransparentnost kritizují farmaceutické firmy, které kvůli tomu Českou republiku žalovaly v Bruselu. Důvody, proč dochází k zásahům na MZd, mohou být politické. Tím, že dojde ke snížení úhrady léků, se může zvýšit rozdíl mezi cenou a úhradou, což vede ke zvýšení spoluúčasti pacienta. Ze zkušeností vyplývá, že zvýšení spoluúčasti je většinou přechodné, protože firma sníží cenu léku k úhradě, aby nedošlo ke zvýšení spoluúčasti a lékaři se nebáli lék pacientům předepisovat. Nicméně mediální tlak, který se kolem vydání vyhlášky a hrozby větší spoluúčasti každý půlrok strhává, může vést k tomu, že regulace je ministrem změkčena. Vzhledem k neukotvení kategorizační komise v zákoně a faktu, že výsledky komise nejsou pro MZd závazné, nelze vyloučit i "paralelní" motivaci k zásahům, které ministerští úředníci do vyhlášky provádějí. Dokonce vyhláška, kterou nyní MZd připravuje, vůbec kategorizační komisí neprošla, takže bude zajímavé sledovat, jak bude vypadat. Obecně lze říci, že vyhláška o úhradách léků by měla vést k tomu, abychom ze zdravotního pojištění neplatili více, než je potřeba, nebo než se platí jinde, dále, abychom ušetřili na "starších" lécích, které již mají generickou náhradu, a tím umožnili zavádění a hrazení nových a dražších léků. To zatím neplatí.
Každý lékař má zodpovědnost za svého pacienta, kterému chce poskytnout co nejlepší péči. Tento fakt a paralelní motivace a tlak, který na lékaře vyvíjejí farmaceutické firmy, může vést k tomu, že je poskytována ne úplně ekonomicky optimální péče. Tedy ne chybná nebo neúčinná léčba, ale léčba, která může být zbytečně příliš účinná (nebo jen o něco účinnější) a přitom výrazně dražší. Lze podat lék, který je účinný a stojí třeba 20 korun, nebo lék, který je o 30 % účinnější, ale stojí třeba 100 korun. Pokud lékař nedostane jasná pravidla od MZd a pojišťoven, může se takto chovat a nelze se na něho zlobit či planě mluvit o morálce. Tato pravidla by měly dávat a hlídat jejich dodržování pojišťovny, které jsou v podstatě nákupčí péče za své pojištěnce. Bohužel tak často nečiní a hlavně proto náklady na léky meziročně tolik stoupají, ve srovnání třeba s cenou, kterou platí pojišťovny lékařům. Může tak dojít ke zhoršení péče o jejich pojištěnce. Na úrovni lékařů představují regulaci tzv. vyhlášky o úhradách péče a smlouvy s pojišťovnami, jejichž součástí jsou i ustanovení o tom, za kolik financí může lékař předepsat léků. Většinou je to tak, že je stanoveno referenční období (stejné období minulého roku) a je dáno procento, o kolik se může objem financí zvýšit. Vyhlášky se dohodují v jednáních mezi pojišťovnami a poskytovateli péče v jednotlivých segmentech (nemocnice, ambulantní specialisté, praktičtí lékaři). Pokud dojde k dohodě, výsledek je součástí smlouvy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Pokud v segmentu k dohodě nedojde, může MZd rozhodnout samo a vydat vyhlášku, podle které se podepíší smlouvy. Chyby jsou jak ve vyhláškách, tak ve smlouvách. Někdy rozhodne MZd přísněji a pojišťovny toto nedodržují a nabízejí smlouvy s měkčími regulacemi, někdy zase rozhodne chybně MZd a pojišťovny se tomu podřídí. Pojišťovny také selhávají v kontrole. Například vůbec nekontrolují, zda lék, který může být předepsán jen v souvislosti s provedeným speciálním vyšetřením, takto předepisován je. Jde například o dosti drahé léky na osteoporózu. Přitom by stačilo, aby se u každého pacienta, u něhož byl lék předepsán, zjistilo, zda bylo u něho vykázáno i toto vyšetření. Na druhou stranu je pro lékaře problematické se regulacím pojišťoven přizpůsobit, protože neví předem, kolik léků smí předepsat. Je hodnocen až zpětně s několika měsíční prodlevou. Navíc regulace nejsou uplatňovány spravedlivě, u někoho uplatněny jsou, u někoho bez udání důvodu nikoliv. Určité nástroje, jak snižovat náklady na léky, existují i v lékárnách. V některých státech jsou například na dražší léky nižší marže, což lékárníky vede k tomu, aby pokud mají prostor, dávali pacientům levnější alternativu. Samostatnou kapitolou je i regulace spotřeby na straně pacientů spoluúčastí. Podle odhadů České lékárnické komory se každoročně vyhodí a nespotřebují léky za zhruba 3-5 mld Kč. U nás na některé léky je spoluúčast vysoká, na některé není vůbec. Problematice spoluúčasti se budeme věnovat v některém z dalších pokračování v souvislosti s nadužíváním péče obecně. Příště se zaměříme na nyní tolik diskutované téma - seznam výkonů.
17.6.2005
Zdroj: Parlament, vláda, samospráva
Autor: MUDr. Michal Sojka
-  -
|
| |
|
|
