 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
|
Středa, 25.Červenec 2007
|
Články
|
Elektronická preskripce
|
neboli ePrescription je podobně jako eHealth v poslední době velmi diskutovaným pojmem. Často se však za ni označuje pouze část tohoto rozsáhlého řešení, většinou ještě omezeného jen na problematiku elektronického vystavení receptu a jeho následný transport do lékáren. Za hlavní přednost takto popisovaného systému elektronické preskripce se přitom většinou označuje zabránění padělání recepturních tiskopisů pacienty. Dalším hlavním cílem současných systémů je nasměrování realizace preskripce do vybrané, nemocniční lékárny. Dnes je systém ePreskripce součástí dodávek komplexních nemocničních informačních systémů v Anglii, Dánsku, Finsku a Švédsku.
V Česku jsou známa další řešení, např. STAPRO (projekt 2C06022 – MOÚ Brno), ICZ či lokální řešení v některých nemocnicích Moravskoslezského kraje. S ohledem na uvedené skutečnosti se pokusím popsat funkcionalitu programu ePreskripce v celé jeho šíři. Popisovanou funkcionalitu jsem v začátku roku 2006, jako tehdejší ředitel úseku řízení nákladů VZP ČR, připravoval k realizaci na půdě této největší zdravotní pojišťovny.
Co je základem
Architektutra aplikace ePreskripce je většinou síťová. Databázový server obsahuje číselníky úlohy ePreskripce a další soubory aplikace. Aplikační server obsahuje příslušný software (SW). Uživatel se ze svého pracoviště prostřednictvím prohlížeče připojí k aplikačnímu serveru. Současně se přebírají údaje o uživateli, případně další údaje z informačního systému uživatele (NIS).
Uvedené soubory a databáze předurčují i základní procesy aplikace ePreskripce. Aktualizace veřejně dostupných číselníků se provádí ze souborů v ČR poskytovaných například VZP či MZ ČR. Aktualizace číselníků převzatých ze zdravotnických informačních systémů (např. NIS) se provádí v těchto systémech. Aplikace ePreskripce přebírá z těchto externích souborů hodnoty potřebné pro daný případ. Identifikace se přebírá z úlohy, ze které se ePreskripce volá. Údaje o spuštění úlohy se přitom zapisují do žurnálu úlohy.
Aplikace pracuje s databázemi znalostí. Tyto mohou být společné, udržované a garantované pro všechny uživatele v dané zemi dodavatelem aplikace – v ČR může být základem otevřená databáze lékových interakcí InfoPharm Vademecum, databáze ATB první a druhé volby, případně databáze s vazbami preskripce na Dg. či výkon, databáze s kontrolními údaji o definovaných denních dávkách léků (DDD) aj.
Druhou možností jsou specifické databáze znalostí udržované daným zdravotnickým zařízením (ZZ) – například pro některé univerzitní nemocnice může být motivací využití schopnosti aplikace zapisovat vlastní poznatky do expertního systému.
Možnosti lékaře
Základní funkcí aplikace je tvorba receptu – v normálním režimu (ambulantní vyšetření/ošetření) se z NIS či z jiného systému přebírá: datum, číslo pacienta, diagnóza popřípadě výkon, číslo (identifikace) lékaře.
Převzatou diagnózu může lékař přepsat s ohledem na možnost existence více Dg. v záznamu pacienta, pak však vždy následuje kontrola na číselník diagnóz (MKN-10) či případně na existenci/neexistenci takové Dg. v dosavadních datech o poskytnuté péči u pacienta. Při nestandardní tvorbě receptu lze diagnózu zapsat přímo, nebo ji vyhledat v databázi.
Aplikace k převzatým údajům doplní jméno a příjmení pacienta, příslušnost ke zdravotní pojišťovně (ZP), popřípadě se lékaři zobrazí správný název Dg.. Zobrazí se předchozí lékové záznamy pacienta (kromě receptů to v nemocnicích mohou být i zvlášť účtovaná léčiva – ZULP) či medikace z elektronického lékařského dekurzu.
Předepisující lékař může:
• převzít celý již existující recept z předchozích lékových záznamů pacienta,
• zapsat kód léku (nebo jeho název, či část názvu),
• vyhledat lék v číselníku léků podle názvu, jeho části, podle ATC skupiny atp.
• vyvolat určenou klávesou předdefinovanou preskripci pro danou diagnózu.
Aplikace ke kódu léku vždy doplní název léku, zkontroluje případné preskripční nebo indikační omezení. V podmínkách ČR je možno u léků s omezením „P“, tam kde není možná algoritmizace kontroly, automaticky zobrazit celé slovní vyjádření s popisem příslušného omezení. Aplikace současně na pozadí provede kontrolu na interakce léků, a to v rámci celé dostupné databáze léků pro daného pacienta, či kontrolu na jiné expertní systémy. U celé databáze léků se současně provede kontrola na vystavení či realizaci receptu se stejným lékem (stejnou účinnou látkou) pro daného pacienta v určeném intervalu. Tímto způsobem je předepisující lékař upozorněn na „duplicitní preskripci“. Stejně proběhne na pozadí kontrola na soulad preskripce s pozitivním (negativním) listem léků daného zařízení, je-li používán.
V případě tvorby nového receptu se pořídí počet balení léku a dávkování – potvrzením správnosti preskripce se recept uloží do databáze k realizaci. V těch případech, kdy je aplikace napojena on-line na skladové karty zásob lékáren nebo kdy pracuje s aktuální databází právě nedostupných léků v připojených lékárnách, se kontroluje dostupnost léku již při vystavení receptu. Nadstandardním řešením je možnost „zvonku“ (bell) do lékárny, kterou si pacient může zvolit k vyzvednutí receptu – aplikace pak automaticky signalizuje příslušné lékárně recept k realizaci v datovém úložišti (možné významné urychlení obsluhy pacientů při výdeji léků v lékárně). Pokud při tvorbě receptu aplikace zjistí neexistenci položky receptu v číselníku (lékařů, pacientů, diagnóz, léků atp.), považuje toto většinou za fatální chybu – v realizaci preskripce nelze pokračovat. Naopak varovné hlášení z kontroly expertního systému upozorňující na nesrovnalosti nebrání v realizaci preskripce – do věty preskripce se však ukládá příznak „realizace preskripce přes doporučení expertního sytému“, přičemž zprávy expertního systému se zapisují přímo do věty preskripce a jsou trvale uchovány.
Funkční statistiky
V podmínkách ČR je žádoucí, aby věta receptu odpovídala stávajícímu datovému rozhraní VZP a obsahovala přitom jednoznačné číslo receptu v rámci datového úložiště (číslo zdravotnického zařízení a pořadového čísla Rp). Toto navíc v případě záměny léku identifikuje původní recepturní zápis. Prázdná položka „IČZ lékárny“ identifikuje dosud nevyzvednutý recept, jiná specifická hodnota tohoto klíče identifikuje nevyzvednutý recept do uplynutí doby platnosti. Aplikace kontinuálně kontroluje platnost receptů v závislosti na ATC skupině předepsaného léku (antibiotika, ostatní ATC skupiny, léky předepsané v LSPP), přičemž léky nevyzvednuté do stanovené doby platnosti (rozdíl data preskripce a aktuálního data) „zneplatní“ nastavením příslušného příznaku. Recept s marně uplynulou dobou platnosti již nemůže být zrealizován.
Významnou částí funkcionality aplikace ePreskripce jsou statistiky, a to jak ekonomické, tak medicínské. Ekonomické statistiky pracují zejména s položkami: počet balení, počet DDD, cena (úhrada VZP z číselníku, skutečná úhrada v lékárně). Samozřejmostí jsou časové řady za předchozí období, stejně jako on-line sledování spotřeby léků dle nejrůznějších kritérií, včetně průběžné kontroly limitů nákladů na léky stanovených pojišťovnami. Medicínské statistiky umožňují sestavování přehledů podle potřeb například s těmito parametry: pohlaví, věk, Dg., ATC skupina, balení, úhrady, DDD, originální/generické preparáty, období, dodavatelé aj.
Samozřejmostí je tvorba „případových studií“ tj. výpisu léčby pacienta vybraného podle zadaného kritéria (věk, Dg, ATC skupina aj.). Vždy lze zvlášť sledovat statistiky nevyzvednutých receptů, či receptů vystavených lékařem přes varování systému. Komunikace s lékárnou je možná cestou vystavení (tisku) standardního papírového dokladu – receptu nebo v čistě elektronické formě. Při tisku receptu je pro kompletnost databáze receptů nutno zajistit import dat o realizaci preskripce z těch lékáren, které elektronickou formu komunikace nepoužívají (jinak nelze vyhodnotit vazbu předepsaných a zrealizovaných receptů).
Centrální úložiště
Při elektronické komunikaci server nabídne recept z úložiště s databází nezrealizovaných a platných receptů. Při realizaci receptu se zapíše do datové věty číslo lékárny a cena fakturovaná zdravotní pojišťovně, včetně data a času realizace receptu. Přístup k vystaveným receptům ze strany pacientů je možný nejrůznějšími způsoby na různých úrovních zabezpečení, od tisku celého receptu s digitálním podpisem či jinou jednoznačnou identifikací přes tisk jakési „odběrové poukázky“pacienta s čárovým kódem, využití čipové karty či jiného elektronického identifikátoru pojištěnce. Za jistých podmínek je možno si také zejména v rámci jednoho zdravotnického zařízení představit výdej léků v lékárně pouze na základě organizačních opatření.
Export a import datových souborů je bezpodmínečně nutný pro správnou funkci aplikace. Například pro kompletnost dat o léčení v rámci lůžkových zdravotnických zařízení je nutno doplňovat údaje z dalších zdrojů (léky podané pacientům za hospitalizace dle záznamů v lékařském dekurzu, léky realizované v lékárnách bez elektronického připojení, ZULP atp.). Exportují se zejména databáze receptů, lékové záznamy, vstupy do otevřené databáze lékových interakcí, případně data ze „znalostní databáze“ aj. Importují se lékové záznamy z NIS (či jiných lékařských systémů), data pro „znalostní databázi“, případně data ze souboru výjimek schválených revizními lékaři jednotlivých zdravotních pojišťoven (pro podmínky v ČR již předběžně přislíbeno dvěma zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami) a data převzatá ze zdravotních pojišťoven pro regulaci léků. V posledním případě se jedná o import dat za referenční období z dokumentačního souboru SBREM (VZP ČR), čímž lze v první fázi získat historické údaje pro každé zdravotnické zařízení o předepsaných a uhrazených receptech.
Obráceně aplikace umožňuje export realizovaných receptů a jejich porovnání s údaji ze zdravotních pojišťoven, což velmi usnadní, zpřehlední a zrychlí případnou reklamaci rozdílů. Je-li k dispozici aktuální seznam výjimek schválených revizními lékaři zdravotních pojišťoven, zajistí aplikace, aby již při tvorbě receptu nedošlo ke kolizi se schválenou výjimkou dle dostupných parametrů (platnost výjimky, žádající lékař, kód a typ preparátu, povolené množství atp.). Aplikace také umí ošetřit další specifika preskripce v ČR (vojáci z povolání). Samozřejmé jsou další činnosti aplikace (administrace databází, administrace sítě, nastavení rolí, žurnál provozu – přihlášení uživatelé, komunikující lékárny, počet vět, chybové stavy aj.)
Zjednodušení procesu
Výsledkem činnosti popsané aplikace ePreskripce je rychlé a jednoduché vystavení receptu pro konkrétního pacienta, přičemž tato preskripce je prakticky stoprocentně zkontrolována tak, že k odmítnutí úhrady léků ze strany plátců může dojít snad pouze v případech zjištěného nesouladu se zdravotním stavem pacienta na základě šetření ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Aplikace realizuje vazbu preskripce na diagnózu, popřípadě na nosný lékařský výkon, upozorňuje na možný nesoulad preskripce s moderními poznatky při léčbě určitých druhů onemocnění (dle připojených expertních systémů), kontroluje možné interakce s aktuální i předchozí preskripcí pacienta, a to nejen u léků na receptech, ale i léků podaných během hospitalizace a dalších ZULP, kontroluje soulad preskripce s pozitivním listem léků, s preskripčními a indikačními omezeními, se stanovenými limity zdravotních pojišťoven aj. a kromě širokého spektra statistických výstupů poskytuje on-line přehled o preskripci.
Veškerá kontrolní činnost probíhá nad otevřenými databázemi „na pozadí“, aniž by byl předepisující lékař jakkoli zdržován otvíráním nejrůznějších dialogových oken či nucen k hodnocení zobrazených dat. Na straně lékáren umožňuje bezchybný výdej léků, při zrychlení obsluhy pacientů.
Popsaný systém ePreskripce dokáže šetřit nejméně 10 % nákladů na léky na recept, což při ročních objemech preskripce v ČR mělo být již dávno zásadním stimulem pro všechny zainteresované strany při hledání úspor v systému. Ačkoli konečná úspora nákladů na léky s použitím systému ePreskripce je prakticky „příjmem“ plátců – zdravotních pojišťoven, dokážu si představit i situaci, kdy jsou takto ušetřené náklady na léky v příslušném zdravotnickém zařízení tomuto subjektu alespoň v nějakém poměru zohledněny jednak v „referenčních hodnotách“ pro příští období, jednak mohou sloužit pro úhradu nových medicínských technologií či na úhradu zvýšeného rozsahu stávající péče.
Bude ČR mezi prvními?
Všechny země využívající tyto aplikace jednoznačně dokladují vysoké úspory v nákladech na léky. Například v Dánsku vykazuje ePreskripce při 18 milionech receptů za rok (srovnej jen VZP ČR cca 41 mil. receptů za rok 2004) úsporu nákladů na léky ve výši 12,6 mil. EUR. Jen v databázi léků pojištěnců VZP ČR jsme v letech 2004 a 2005 zjistili léky v interakcích stupně 4 a 5 v cca 1 % ročních nákladů na léky (roční náklady VZP ČR na léky na recept tehdy cca 24 mld. Kč). Například při analýze léčby hypertenze bylo ve stejných datech zjištěno, že 11 % všech léčených pacientů s hypertenzí je léčeno dvojkombinacemi léků, které odborná literatura považuje za neúčinné a 1 % všech pacientů s hypertenzí je léčeno dvojkombinacemi léků, které jsou dokonce považovány za nevhodné.
Není už i situace v ČR dostatečně zralá na to, abychom přestali přetřásat prázdné fráze o ePreskripci, pořádat nekonečné semináře na toto téma, a aby již všechny zainteresované strany včetně vlády, MZ ČR, zdravotních pojišťoven a dalších subjektů přistoupily k realizaci popsaného projektu ePreskripce, který nejen přinese okamžité významné úspory nákladů, ale ochrání pacienty před chybnou farmakoterapií a jejími důsledky? Dle dostupných údajů ve výše popsané specifikaci aplikace ePreskripce dosud nefunguje v žádné zemi Evropy. Nemohli bychom tedy mít v tomto směru v českém zdravotnictví prvenství?
Co je ePreskripce
Je to část informačního systému ve zdravotnických zařízeních (nemocnice, ambulance, lékárny), která umožňuje:
• vytvoření receptu s plně zkontrolovanou preskripcí,
• snížení pracnosti při vystavování receptu,
• přiřazení hlavní diagnózy onemocnění k předepisovanému léku,
• využití standardních preskripčních schémat pro vybrané diagnózy,
• automatickou kontrolu platnosti receptu před jeho realizací,
• zabránění výdeje léků na recepty s prošlou platností,
• zabránění zneužití a padělání receptů,
• evidenci preskripce,
• využití expertních systémů při preskripci léků,
• zpracování on-line statistik preskripce včetně analýz využívajících vazby preskripce k diagnóze, popřípadě vazby preskripce k provedenému výkonu,
• vytváření databází lékových postupů aj.
V každém národním prostředí úloha ePreskripce zajišťuje převzetí aktuálních verzí veřejně dostupných číselníků. V ČR jsou to zejména:
• číselník diagnóz MKN-10,
• číselník HVLP (hromadně vyráběné léčivé přípravky),
• číselník IPLP (individuálně připravované léčivé přípravky),
• číselník preskripčních omezení,
• číselník indikačních omezení aj.
Z nemocničního informačního systému (NIS) či z jiného informačního systému zdravotnického zařízení přebírá úloha zejména tyto číselníky (soubory):
• číselník pacientů,
• číselník – preskribujících lékařů,
• soubor vykázaných výkonů poskytnuté zdravotní péče dle jednotlivých pacientů s diagnózami,
• pozitivní list nebo negativní list léků,
• soubor s historií dosavadní preskripce pacientů v rámci daného zdravotnického zařízení (je-li k dispozici) aj.
Vlastní aplikace ePreskripce vytváří a spravuje soubory:
• s preskripcí jednotlivých pacientů včetně záznamů diagnóz vztažených k této preskripci, případně včetně záznamů vztažených k poskytnutým výkonům zdravotní péče a včetně záznamů o realizaci receptu,
• vystavených receptů,
• s bází znalostí – ATB léčba, léčba hypertenze, léčba astmatu a jiných dostupných včetně otevřené databáze lékových interakcí,
• soubory s vazbou farmakoterapie na poskytnuté výkony a na existující diagnózy v účtech pacientů,
• žurnál provozu aj.
23.7.2007
Zdroj: Zdravotnické noviny
Autor: Ing. Lubomír Dvořáček, Ph. D., Managing consultant for healthcare, LogicaCMG, s. r. o., lubomir.dvoracek@logicacmg.com>
-  -
|
| |
|
|
