 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
|
Čtvrtek, 19.Listopad 2009
|
Články
|
Německé zdravotnictví
|
Český zdravotnický systém se zejména v posledních letech potýká s finanční udržitelností. Jak si s reformami poradil náš západní soused?
Německo je podle Křížové (2007) typickým představitelem státu s národním zdravotním pojištěním. Německé zdravotní pojištění má svoji tradici v bismarckovském modelu z roku 1883, kdy bylo zavedeno povinné průběžně financované pojištění, tehdy určené pro námezdní dělníky. V průběhu 20. století pak došlo k rozšiřování okruhu osob, které byly postupně zahrnuty do zákonného pojištění. Po sjednocení Německa v roce 1991 tento systém opětovně převzaly i nové spolkové země.
Systém veřejného zdravotního pojištění
byl v Německu povinný pouze pro zaměstnance, kteří vydělávají méně než 48 000 eur ročně (a vztahoval se i na osoby závislé, jako jsou např. rodinní příslušníci). Zaměstnanci s výdělkem nad uvedenou částku se tohoto systému nemuseli účastnit. Pokud si to přáli, mohli zůstat ve veřejně-financovaném systému, nebo si mohli zakoupit soukromé zdravotní pojištění, případně mohli být i nepojištěni. Veřejný systém pokrýval asi 88 % obyvatelstva. Přibližně tři čtvrtiny z těch, kteří nebyli schopni si vybrat mezi veřejným a soukromým zdravotním pojištěním, se rozhodly zůstat ve veřejně financovaném systému. Soukromé zdravotní pojištění využívali hlavně státní zaměstnanci a OSVČ.
Ve veřejném systému existuje více než dvě stě konkurujících si zdravotních pojišťoven, které vystupují jako autonomní, neziskové, nestátní orgány a jsou regulovány vládou. Systém je financován především z daní ze mzdy zaměstnanců (8 % zaměstnanec plus 7 % zaměstnavatel). Nezaměstnaní lidé přispívají poměrnou částkou vůči svým dávkám v nezaměstnanosti, od roku 2004 pak úřady práce platí paušální sazbu za dlouhodobě nezaměstnané obyvatele. Před reformou mohly zdravotní pojišťovny volně stanovit výši sazby zdravotního pojištění. V roce 2005 příjmy systému z veřejných zdrojů představovaly 77,2 %. Od roku 2005 platí zaměstnanci další 0,9 % z příjmu na povinné pojištění dlouhodobé péče (Roubal, 2007).
Soukromé zdravotní pojištění
je tvořeno téměř padesáti soukromými zdravotními pojišťovnami, které lze rozdělit do dvou oblastí. První oblast tvoří plné zdravotní pojištění nahrazující veřejné zdravotní pojištění, druhou pak doplňkové zdravotní pojištění, které slouží zejména ke krytí zvláštních služeb v nemocnicích. Soukromé zdravotní pojišťovny určují výši pojistného podle individuálního rizika, tedy podle zvoleného tarifu, věku, pohlaví a zdravotního stavu pojištěných a spolupojištěných osob v době sjednání pojištění. Pojistné musí povinně zahrnovat rezervu na rostoucí riziko v důsledku stárnutí. Dále musí být pojistné navýšeno o rezervu, která se použije při dosažení 65 let věku na další nezvyšování pojistného, aby si klient mohl dovolit své pojištění i v poproduktivním věku. V roce 2005 soukromé zdravotní pojištění představovalo 9,1 % z celkových zdravotnických zdrojů.
Pohnutky k reformě a její cíle
Německo prošlo v posledním desetiletí celou řadou reforem, jejichž hlavním cílem bylo dosažení finanční udržitelnosti zdravotního systému, zefektivnění procesu řízení a poskytování zdravotní péče, zabezpečení celospolečenského přístupu k základní zdravotní péči, podpora integrované zdravotní péče a vytvoření motivace pro zvyšování kvality péče.
Několik reforem se odehrálo v období 1994-2004, kdy došlo především k významné liberalizaci zdravotnického systému a podpoře integrované zdravotní péče jako nástroje, který dokáže zdravotní péči poskytnout nejefektivnějším způsobem. Od roku 1996 si pojištěnci mohou poprvé svobodně zvolit, u které zdravotní pojišťovny budou pojištěni. Pojišťovny jsou motivovány pojišťovat zejména mladé, nízkorizikové pojištěnce, jimž nabízejí velmi nízké pojistné (Jandová, 2007).
2009: rok dokončení reforem
Reformní snahy vyvrcholily 1. dubna 2007 přijetím nové legislativy, přičemž časový horizont pro dokončení implementace všech opatření byl stanoven na rok 2009. Tyto reformy mají za cíl reagovat na nedostatečné pokrytí obyvatelstva zdravotním pojištěním, nízkou konkurenci mezi poskytovateli a zprostředkovateli zdravotní péče, která nevytvářela dostatečné impulzy pro růst efektivity a kvality, a na vysokou finanční nákladnost systému, jež signalizovala finanční neudržitelnost sektoru.
Průběh reformy
V současnosti, v letech 2007-2009, se odehrává nejmohutnější reformní vlna, kdy dochází k významným změnám v rámci plateb pojistného. V roce 2009 se počítá se založením centrálního zdravotního fondu, který má shromažďovat a následně přerozdělovat veškeré zdravotnické prostředky. Státní zdravotní pojišťovny mají od roku 2007 povinnost nabízet zdravotní plány, v nichž existuje možnost využívat praktického lékaře jako tzv. gatekeepera, tedy zprostředkovatele přístupu ke specializované péči. Z pohledu zdravotnických financí může tato možnost přinášet značné úspory, protože praktický lékař, jehož návštěva je finančně méně nákladná, lépe posoudí vhodnost specializované péče. Pojištěnci jsou k volbě zdravotního plánu, který obsahuje "gatekeeping", motivováni prostřednictvím levnějších pojistek (Hesse, 2005).
Další inovací bylo zavedení "poliklinik" po celém území Německa. Polikliniky dříve existovaly pouze ve Východním Německu, v Západním nebyly institucionalizovány. K přednostem poliklinik patřily zejména nižší náklady a vyšší propojenost zdravotní péče díky společné alokaci lékařů primární a sekundární péče pod jednou střechou (Hesse, 2005). Současně s rozšířením existence poliklinik a s posílením role praktických lékařů jako "vstupních bran" ke specializované zdravotní péči došlo k revizi legislativy v oblasti integrované zdravotní péče. Hesse (2005) uvádí, že se poprvé do oblasti konkurence dostalo hledisko kvalitativní, jež spolu s cenou začalo určovat, která zdravotnická zařízení budou pojišťovnami smluvně sjednávána. Různá kvalita a cena jednotlivých poskytovatelů tak zdravotním pojišťovnám umožňovala sestavení portfolia, jež nelépe reflektovalo potřeby jejich pojištěnců.
Obnovení finanční stability zdravotnického systému
V roce 2007 vstoupila v platnost nová legislativa, která se snaží sladit potřebu finanční stabilizace s nutností zabezpečit univerzální dostupnost zdravotní péče pro všechny občany bez ohledu na jejich schopnost platit, a to alespoň v základním rozsahu (Lisac, 2006). Obnovení finanční stability zdravotnického systému má být dosaženo, stejně jako v Nizozemí a na Slovensku, prostřednictvím posílení konkurence mezi zdravotními pojišťovnami i poskytovateli zdravotní péče, jež by vyvolávalo tlak na růst efektivity, a zajistilo tak minimalizaci nákladů a růst kvality. Lisac (2006) uvádí, že klíčovými prvky reformy byla opatření garantující právo pro všechny občany na zdravotní pojištění, zavedení podnětů pro další integraci zdravotní péče, ustanovení jednotné sazby zdravotního pojištění pro všechny pojištěnce, zachování paralelní existence veřejného a soukromého zdravotního pojištění a posílení konkurence v celém sektoru zdravotnictví.
Opatření garantující právo pro všechny občany na zdravotní pojištění bylo do balíčku reformních opatření zahrnuto v reakci na vysoký počet nepojištěných osob v systému1. Každá zdravotní pojišťovna musí zájemci o zdravotní pojištění nabídnout alespoň tzv. základní balíček, čímž má být zajištěn univerzální přístup ke zdravotní péči pro celou populaci (Lisac, 2006).
Zdravotní fond
Nová legislativa rovněž počítá se zavedením jednotné sazby pro platbu zdravotního pojištění. Tato sazba má být určována centrálně ministerstvem zdravotnictví a má být udána jako procento z pracovního příjmu zaměstnanců. V rámci nového systému budou platby pojistného z příjmu zaměstnanců zasílané do nově vytvořeného zdravotního fondu, s jehož vznikem se počítá od roku 2009. Do zdravotního fondu mají rovněž proudit daňové zdroje, určené primárně jako platba pojistného za nezletilé děti. Fond má nashromážděnou částku dále přerozdělit mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny (Zimmermann, 2006).
Cílem zavedení zdravotního fondu je podle Zimmermanna (2006) stabilizovat financování zdravotnictví, které se stává v posledních letech velmi nákladné, přičemž nestabilita se projevuje akumulací dluhu, který vzniká poklesem příjmů (díky demografickým změnám a vysoké míře nezaměstnanosti) a zvyšujícími se náklady. Spolu s vytvořením fondu má dále dojít ke snížení přímého zatížení pracovního příjmu vysokou výší sociálního a zdravotního pojištění, čímž lze motivovat zaměstnavatele k dalšímu zaměstnávání pracovní síly (a snižovat v Německu poměrně vysokou míru nezaměstnanosti). Dále se stále diskutuje o rozšíření základu pro platbu sociálního pojištění na další příjmy (kapitál atd.), opět s cílem snížit zatížení pracovních nákladů na zaměstnance. Předpokládané fungování zdravotního fondu znázorňuje následující schéma. Jak je v něm uvedeno, do fondu by měly od roku 2009 plynout částky pojistného odvozené z příjmu, kde 6,5% platí zaměstnanci ze své hrubé mzdy před zdaněním a 5,5% platí za své zaměstnance na svůj náklad zaměstnavatelé; obě uvedené složky zaměstnavatelé odvádějí do zdravotního fondu. Do fondu mají rovněž plynout vyšší příspěvky z daní, které mají pokrýt zdravotní péči za děti. Tento krok se, jak uvádí Zimmermann (2006), patrně promítne do zvýšení daňových sazeb, a to buď pouze z daně z příjmu, nebo i z ostatních daňových základů.
Z fondu mají pak zdravotní pojišťovny obdržet rovnou sazbu za každého pojištěnce, která se předpokládá ve výši 150-170 eur. Z důvodu odlišné struktury pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven bude i v rámci nového mechanismu fungovat určitá kompenzace pojišťoven s nákladnějšími pojištěnci. Podle dosavadních záměrů (Zimmermann, 2006) budou zřejmě pojišťovny oprávněny zpětně inkasovat určitou částku za výjimečně náročné klienty, která má dosahovat až 1 % pojistné sazby. Návrh je však v současnosti stále předmětem diskusí. Na druhou stranu, jak již bylo výše zmíněno, budou mít pojišťovny možnost i určitou částku pojištěncům vracet, a to v případě, že si svým hospodárným jednáním nějaké rezervy na tyto vratky vytvořily. Je otázkou, nakolik se tento nepřímý mechanismus odlišných sazeb pojistného, které v důsledku vratek může vzniknout, dokáže promítnout do rozhodování jedinců při volbě zdravotní pojišťovny.
Duální systém zůstane
Další premisa reformy se zásadně odlišuje od reforem v ostatních sledovaných zemích. Vláda počítá se zachováním tzv. duálního systému v rámci německého zdravotnictví, kdy paralelně vedle sebe mají i nadále existovat veřejné zdravotní pojištění a soukromé zdravotní pojištění. S největší pravděpodobností budou v budoucnosti zachována i stávající pravidla pro možnost volby klientů mezi systémy. V současnosti platí, že jedinci s příjmem přesahujícím stanovenou hranici se mohou svobodně rozhodnout neuzavřít pojistku v rámci veřejného pojištění a nechat se namísto toho pojistit soukromě. Nově je však stanovena povinnost všem občanům být od dubna 2007 pojištěn.
Neméně důležité jsou reformní kroky, které mají napomoci posílení konkurence ve zdravotnickém sektoru. Lisac (2006) mezi ně počítá zejména vytvoření většího prostoru pro možnost volby pojištěnce mezi zdravotními plány a usnadnění přechodu mezi jednotlivými soukromými zdravotními pojišťovnami, větší svobodu pojišťoven selektivně smluvně nasmlouvat efektivní poskytovatele zdravotní péče a v neposlední řadě opatření podporující soutěž ve zdravotnickém sektoru.
Flexibilnější zdravotní plány
V rámci posílení svobodné volby pojištěnce zákon od 1. dubna 2007 zdravotním pojišťovnám umožňuje nabízet širší škálu zdravotních plánů s různými atributy obsahujícími např. věcné plnění, finanční plnění, systém odčitatelných položek, začlenění do "gatekeepingu" a další, které mají co nejvíce odpovídat potřebám pojištěnce. Různě sestavené zdravotní plány mají odpovídat různé výši tarifů, což se však do jisté míry neslučuje s jednotným nastavením sazby zdravotního pojištění. Zákon zde však efektivním zdravotním pojišťovnám nechává možnost část pojistného pojištěncům na konci zúčtovacího období refundovat ve formě slevy na pojistném (Zimmermann, 2006). Je však velmi obtížné posoudit, zda tato eventuelní refundace může mít nějaký účinek na rozhodování pojištěnců při volbě zdravotní pojišťovny.
S výše zmíněnou větší volbou pojištěnce zvolit si zdravotní program podle své potřeby rovněž souvisí možnost volně přecházet mezi soukromými zdravotními pojišťovnami. Tato svoboda byla ovšem dříve značně omezena tím, že klient, který se rozhodl zdravotní pojišťovnu změnit, se změnou ztratil všechny nastřádané rezervy, které hrají v soukromém zdravotnickém systému poměrně významnou roli. Tyto rezervy jsou nově mezi zdravotními pojišťovnami přenositelné, čímž došlo k významné podpoře mobility pojištěnců (Lisac, 2006).
Nový zákon rovněž snižuje regulaci zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče. Větší svoboda má zejména umožnit pojišťovnám selektivně kontrahovat odpovídající zdravotnická zařízení s cílem zvýšit kvalitu a snížit náklady na poskytovanou péči. Větší svoboda je institucím rovněž ponechána v oblasti vzájemného vyjednávání cen.
V rámci podpory soutěže ve farmaceutickém sektoru byly fixní ceny za léčiva nahrazeny maximální výší úhrad, která je pravidelně stanovována, čímž se vytvořil prostor pro vyjednávání zdravotních pojišťoven s farmaceutickými firmami o eventuelních slevách (resp. cenách).
Hodnocení reformy
Na komplexní zhodnocení posledních reforem, které stále nejsou ukončeny, se zdá být příliš brzo, avšak některé signály změn v systému již existují. Konečná podoba současné reformy je dána politickou situací v Německu, kde vládne velká koalice, což se projevilo jednak zavedením povinnosti pojištění, jednak zavedením minimální pojistky pro každého i v rámci soukromého zdravotního pojištění, na druhou stranu ale zůstal zachován duální model zdravotního pojištění, který je v evropských podmínkách ojedinělý.
Závěrečné shrnutí
Německo prošlo v posledním desetiletí několika zásadními reformami, při nichž se výrazně posílil liberální charakter systému a podpořila se integrovaná zdravotní péče, která je upřednostňovaná vzhledem k její vyšší efektivitě, a zejména nižším nákladů. Nejkomplexnější vlna reforem se v rámci německého systému zdravotnictví však odehrává v současnosti. Na jednu stranu dochází k formálnímu posilování soutěže mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, na druhou stranu jsou však některé zásadní konkurenční nástroje volnému trhu odebírány. Nejvýznamnějším z nich je bezpochyby sazba pojistného, která byla v předreformním období stanovována jednotlivými zdravotními pojišťovnami, reformou však byla ustavena na 12 % z hrubého pracovního příjmu. Zásadním opatřením je rovněž založení centrálního zdravotního fondu, kde se mají soustřeďovat a přerozdělovat všechny prostředky z vybraného pojistného. Konkrétní nastavení tohoto fondu je však vzhledem k předpokládanému vzniku v roce 2009 stále předmětem diskusí.
5.9.2009
Zdroj: Pojistný obzor
Autor: Ondřej Mátl a kol.
-  -
|
| |
|
|
