 | Registrací získáte možnost přispívat, diskutovat, měnit vzhled... |
|
 |
|
Středa, 27.Prosinec 2000
|
Články
|
Návrh změn v lékové politice ČR
|
předkládají lékárníci z Grémia majitelů lékáren (GML) společně s Českou lékárnickou komorou (ČLeK). To co je vedlo po dlouhých diskusích k předložení návrhu změn pak shrnuli do pěti bodů. Cíle kterých chtějí změnou dosáhnout shrnuli do třinácti bodů. To vše a podrobnější výklad najdete dále.
Úvod
Léčiva jsou zvláštním druhem zboží, který je používán v souvislosti s procesem prevence, léčení a mírnění následků chorob. Dostupnost léčiv je jedním z faktorů, kterými lze hodnotit kvalitu systému zdravotní péče. Ve všech státech Evropy je nějakou metodou prováděna regulace cen, za které se léčiva poskytují v souvislosti se zdravotní péčí. V České republice je cenová regulace uplatňována dvoustupňově a to na všechna léčiva. Regulátorem je MF , které stanovuje maximální výrobní nebo dovozní ceny, případně dohlíží nad dodržováním pravidel jejich věcného usměrnění. Dále formou stanovení maximální společné obchodní přirážky distribuce a lékáren reguluje způsob stanovení konečné ceny léčiva.
Proč je nutné současný systém měnit
Současný systém cenové regulace je nedostatečně účinný proto, že neodhaluje rezervy výrobců a dovozců v cenových návrzích , je v mnoha směrech v rozporu s lékovou politikou MZ a nevytváří rovnoměrné podmínky v konkurenčním prostředí na trhu s léčivy. Svědčí o tom časté změny cen léčiv až cenový chaos, který znemožňuje plánování výdajů z prostředků ZP , dezorientuje lékaře a obtěžuje pacienta. Reálná cena léčiv na trhu je asi o 6 % nižší, než by byla maximální možná cena, což svědčí o tom, že ve skutečnosti cenu vytváří spíše výše úhrady z prostředků ZP, a ochota pacienta platit za lék. Vžila se praxe obcházení pravidel cenové regulace některými dodavateli léčiv , kteří poskytují vybraným lékárnám kompenzaci za snížení doplatku. Totéž činí lékárny státních nemocnic, přičemž snížení příjmů vniklé nevybráním doplatků je vyrovnáváno například investičními dotacemi z prostředků státního rozpočtu.
Stanovení společné obchodní přirážky pro lékárnu a distribuci bez vymezení způsobu jejího dělení bylo vyhovující v době, kdy si na trhu v ČR konkurovalo více jak 200 aktivních distributorů a soutěžilo o přízeň cca 900 lékáren. Od této doby počet klíčových distributorů klesl na šest (počítáno nikoliv dle počtu subjektů, ale dle počtu vlastníků s rozhodovacími pravomocemi) , a počet jejich odběratelů se zvýšil na cca 1900 , nepočítáme-li prodejce vyhrazených léčiv a přímé dodávky například PZT na lůžková ZZ. Zde začíná být závislost lékárny na distribuci velkým rizikem, neboť je pravděpodobnější cenová dohoda několika distributorů , kteří si rozdělí trh , než dohoda tisíců drobných odběratelů, kteří se nakonec na distribuci stanou ekonomicky závislí. Už v současnosti dochází ke změnám vlastnických vztahů, kdy některé distribuční společnosti vytvářejí zakládáním a skupováním řetězce lékáren.
V každém druhu lidské činnosti by měl být poskytovatel služby nebo zboží hodnocen úměrně složitosti, náročnosti a kvalitě výkonu. Pokud je například maloobchodní výkon ohodnocen obchodní přirážkou uplatněnou prodejcem k nákupní ceně zboží, nelze obecně pro všechny kategorie zboží stanovit výši přirážky. Ta je jistě jiná u potravin i u osobních automobilů. Ale i u potravin jako jediné kategorie je výše obchodní přirážky diferencována. Základním pravidlem pro diferenci je hodnota zboží, na kterou se pak váže absolutní výše přirážky. Tato se pak hodnotí ve vztahu k náročnosti prodeje, nákladnosti manipulace, skladování a dopravy zboží. Je zcela běžné, že u levnějších komodit s jednotkově haléřovými cenami je přirážka i násobkem kupní ceny, kdežto u jednotkových cen vyjádřených desetitisíci je přirážka několik procent. Stanovení jednotné hranice přirážky popírá tento jednoduchý a fungující princip, na základě kterého je odměňování obchodních výkonů přirozeně a rovnoměrně rozděleno. Tento stav nutí zdravotní pojišťovny k centrálním nákupům drahých léčiv, které sice přinášejí očekávané úspory, ale jsou porušováním zákona o léčivech, neboť skutečná cesta léčiv se mnohdy liší od formálně vykazované.
Odměna lékárny za obchodní výkon je však demotivujícím elementem, který působí proti významu a funkci lékáren jako zdravotnických zařízení. Ty jsou ekonomikou nuceny dosahovat co nejvyšších obratů, pokud možno v jednotkově nejnižším vyjádření. Pak je jejich ekonomika více jak uspokojivá. Motivace k poskytování zdravotnických výkonů v oblasti dispenzární péče však uvedeným systémem odměňování zaniká.
Systém regulace cen neumožňuje cenovou jednotnost, ale naopak v něm dochází ke značným cenovým skokům. Orientace lékařů a pacientů v cenách léčiv je pak nesnadná, což je jedním z největších problémů při komunikaci v lékárnách, kde vyjasňování důvodu rozdílnosti cen léčiv případně jejich doplatků mnohdy převáží nad odborným výkladem doprovodných informací k vydávanému léčivu. Též je všeobecně známo, že v momentě předepsání léčiva není lékař schopen sdělit, jaký bude případný doplatek léku , neboť nezná aktuální cenu. To by nebylo takovou závadou, kdyby se jednalo o korunové rozdíly. Ale v některých případech se vlivem diferencovaného poskytování naturálních rabatů (způsob zlevnění léku a dosažení ceny rovnající se úhradě) ceny (doplatky) liší i o stokoruny. To je jistě stav, který nutí pacienta místo léčení k provozování cenové turistiky, jinak obvyklé při nákupech spotřebního zboží.
Návrh si klade především tyto cíle
Zachovat výši výdajů na léčiva z prostředků zdravotního pojištění.
(cenová neutralita- systému ubrat tam kde je mnoho a přidat tam kde je málo)
Zachovat vysokou dostupnost léčiv nejen cenovou, ale i teritoriální.
(zachování malých lékáren se skladbou obratu tvořenou levnými léčivy)
Zvýraznit zdravotnický charakter a zachovat dostupnost lékárenské péče
Snížit tempo růstu výdajů na léčiva
(kontrolou a regulací nadbytečné preskribce)
Odstranit regulaci tam, kde je zbytečná
(regulace cen léčiv, na které nejsou vydávány veřejné prostředky, je nadbytečná)
Oddělit spojené nádoby distribuce a lékáren
(rozdělení dnes společné obchodní přirážky)
Zvýšit přehlednost a transparentnost cen
(pevné ceny platné celý rok)
Usnadnit kontrolu dodržování cen (veřejná kontrola cenotvorby)
(pevné ceny a možnost jejich uveřejňování a dosažení snadné a jednoduché kontroly)
Zlepšit kontrolu a plánování výdajů na léčiva z prostředků veřejného zdravotního pojištění (roční platnost cen)
Umožnit lepší řízení spotřeby léčiv pomocí regulace spoluúčasti pacienta
(pevné ceny znamenají i pevný doplatek, který je mnohdy faktorem nejvíce ovlivňujícím spotřebu)
Zapojit pacienta do výběru odpovídajícího léku
(generické předepisování léku a jeho výběr v lékárně)
Snížit množství nepoužitých léčiv
(jasně definovaná spoluúčast pacienta, pacientovy lékové záznamy a tím i kontrola nad množstvím vydaných léčiv)
Zkvalitnit lékárenskou péči nejen v oblasti kontroly, ale i spoluúčasti na volbě léku
(generická předepisování a tím i zapojení lékárníka a jeho znalostí v oblasti farmakologie při volbě léčiva )
NAVRHOVANÉ ZMĚNY
Změny regulace cen léčiv
Změny v předepisování léčiv
Změny ve stanovování úhrad léčiv
Návrh změn vychází ze zkušeností s regulací léčiv v jiných zemích , ale hlavně ze zkušeností těch, kteří s léčivy přijdou nejvíce do styku - zkušeností lékárníků z praxe. Ti nejlépe znají mentalitu pacienta , ale i tlaky výrobců či nebezpečí vyplývající z globalizace distribučního trhu léčiv. Návrh rozhodně není dopracován do detailní dokonalosti, ale vyjadřuje představu systému tvorby cen a úhrad léčiv, který by v některých ohladech velmi zpřísnil a v některých naopak odstranil a zprůhlednil regulační mechanismy lékové politiky ČR. Návrh je vypracován s velkým ohledem na objektivitu a na zachování rovnoprávnosti postavení všech skupin, majících zájem na způsobu řešení lékové politiky v ČR.
Těmito skupinami jsou pacienti, zdravotnická zařízení předepisující, vydávající a spotřebovávající léčiva, dále výrobci a dovozci léčiv, distributoři léčiv, zdravotní pojišťovny a orgány státní správy - potažmo politická uskupení. Najít společné průsečíky, často velmi různorodých zájmů, je velmi náročné. Dle našeho názoru by hlavní myšlenkou, kterou se návrh řídí, měla být kvalita poskytované zdravotní péče, dále její dostupnost, ale i rozdělení způsob jejího financování dle možností jak prostředků veřejných, tak i dle finančních možnostíobčanů-pacientů.
Schéma rozdělení léčiv z hlediska regulace cen a navrhovaný způsob provádění regulace v jednotlivých článcích řetězce - výrobce (dovozce) - velkoobchod - lékárna.
Základní rozdělení léčiv je provedeno dle toho, zda jsou či nejsou hrazeny z veřejných financí - tj. z prostředků zdravotního pojištění. Pouze léčiva plně nebo částečně hrazená pak podléhají regulaci. U léčiv nehrazených není způsob stanovování cen nutný, neboť v této skupině plně fungují konkurenční vlivy, ale také vliv propagace a reklamy a ochota pacienta vydat za léčivo peníze.
Nejsložitější skupinou z hlediska regulací budou léčiva, u kterých odborný orgán - (například kategorizační komise) rozhodne, že jsou nezbytná pro zabezpečení zdravotní péče (seznam základních léčiv) tak, jak ji definuje zákon o veřejném zdravotním pojištění. Podmínkou do zařazení do seznamu léčiv by nebylo jen vyjádření komise, ale i předchozí cenová dohoda výrobce a pojišťoven, která by umožňovala provádět budoucí plné hrazení léčiva z prostředků ZP. Taková dohoda by pak byla u těchto léčiv zafixována pomocí seznamu léčiv s úředně stanovenou cenou. Úhrada těchto léčiv by se rovnala ceně. Takový způsob by pomohl jak jasné dostupnosti léčiva za předem definovaných podmínek, ale i plánování a aktivní ovlivňování výdajů pojišťoven které budou mít na výši cen u přípravků plně hrazených největší zájem. Institut dohodovacího cenového řízení by nahradil současný systém dohodnutých nejvyšších cen (DNC) , který v současné době v praxi snižuje skutečné ceny léků pod ceny maximální-stanovené MF. Seznam základních léčiv by nahradil dnešní ATC skupiny, které jsou ve svém novém pojetí (cca 100 skupin) velmi hrubé a z hlediska povinného hrazení jednoho léčiva ve skupině i nedokonalé.
Zvláštní skupinou léčiv, vyčleněnou ze skupiny č. 1 pak budou zvláště nákladná léčiva. U nich bude obchodní přirážka snížena na minimum tak, aby se podařilo držet náklady na vybranou péči. výběr léčiv bude taxativní a do výběru zvlášťě nákladných léčiv bude možno zařadit léčiva po dohodě s lékárenskými odbornými organizacemi, které budou muset tento zvláštní režim výdeje léčiv schválit.
Druhou skupinu tvoří léčiva, s širokými možnostmi substituce. Do této skupiny patří velké množství konkurenčních přípravků, které lze vzájemně nahradit a zároveň jimi léčit i v jiných ATC skupinách. U těchto léčiv by nejdříve proběhla kategorizace, tj. byly by stanoveny jednotlivé úhrady léčiv. Ty by se pak odvíjely od množství účinné látky (zachování objektivity hodnocení zvláště tam, kde by léčivo se stejnou látkou bylo zařazeno v seznamu základních léčiv), ale také dle finančních možností pojišťoven, závislých na plánovaných spotřebách léčiv základních s plnou úhradou. Dovozce či výrobce léčiv by pak při současném zachování pravidel věcného usměrnění ceny (oprávněných nákladů a přiměřeného zisku, či srovnávacích cen v zahraničí) nahlásil výrobní nebo dovozní cenu, za kterou bude léčivo dodáváno na trh. Motivací výrobce či dovozce jistě bude snaha o dosažení co nejvyššího stupně úhrady léčiva tak, aby bylo předepisováno co nejvíce. Zároveň případný vyšší doplatek léčiva by výrobce musel umět zdůvodnit jeho vyšším komfortem při užívání nebo prokázaným snížením výskytu vedlejších účinků. Léčiva z této skupiny by byla předepisována genericky, tj. bez uvedení výrobního názvu přípravku. Ten by pak společně s pacientem pomohl vybírat lékárník , který by vysvětlil i případnou závislost výše ceny a komfortu či kvalitě léčiva. Tím by se mnohdy odstranily bezdůvodně vysoce vyhnané ceny léčiv, kdy výši ceny směrem nahoru zapříčiňuje spíše dobrá propagace. Samozřejmostí je, že na léčiva hrazená ať již plně nebo částečně, by nesměla být reklama či jiné formy propagace, kromě odborných článků a
studií.
U obou dvou skupin léčiv by pak na výrobní či dovozní cenu, stanovenou úředně na základě výše uvedených principů jako cenu pevnou, byla uplatňována pevná obchodní přirážka distributora ve výši cca 4, 6 a 8%, diferencovaná například do třech degresivních sazeb podle ceny léčiva, a dále pevná přirážka lékárny ve výši 10% z výrobní nebo dovozní ceny. Takto by byla stanovena prodejní cena léčiva. Seznam prodejních cen a úhrad léčiv by byl zveřejněn formou vyhlášky, takže by byla snadná kontrola jak cen, tak i výše doplatků.
Z hlediska regulace by pak nejjednodušší skupinou byla léčiva , která nebudou hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Tato léčiva by neměla být žádným způsobem cenově regulována. Tvorba cen těchto léčiv by byla volná s tím, že lékárny by podobně jako u jiných skupin léčiv uplatňovaly při jejich výdeji vedle libovolné přirážky dispenzační taxu (viz popis níže). Na schéma jsou tato léčiva znázorněna v pravém sloupci. O tom, zda léčivo má být zařazeno do systému úhrad či nikoliv, rozhodne výrobce či dovozce při registraci léčiva. Na léčiva, u kterých nebude prováděna úhrada z prostředků ZP se bude vztahovat dispenzační taxa.
Za výdej léčiva by lékárna kromě sazby za maloobchodní výkon zohledňující především finanční náklady a náklady spojené s objednáním a uchováním léku (10% z výr. ceny) , pobírala také dispenzační taxu. Tu vzhledem k zachování nákladové neutrality systému navrhujeme ve výši 10,- Kč za jedno balení léčiva. Dispenzační taxa by byl prvek, odměňující zdravotnický výkon při výdeji léčiva. Tento výkon je vzhledem ke svému rozsahu popsán v samostatné příloze tohoto materiálu.
Dispenzační taxa by byla hrazena u 1. skupiny léčiv 100% z prostředků ZP, u 2. skupiny léčiv z 50% a u 3. skupiny léčiv by taxu hradil pacient. Dispenzační taxa by byla valorizována v závislosti na inflačním vývoji, vývoji ohodnocení ostatních zdravotnických profesí či na množství výkonů, spojených s výdejem léčiv (kusová kontrola, pacientovy lékové záznamy …).
Celý systém cenotvorby by měl být zjednodušen a zprůhledněn tak, aby docházelo k jeho snadné veřejné kontrole. Díky té pak nebude nutné provádění plošných cenových kontrol.
Systém dále předpokládá i změny v předepisování léčiv. Jedná se o takzvané generické předepisování, tj. předepisování podle účinné látky nikoliv pod jeho výrobním názvem. Jde o změnu, která umožní lepší možnost volby léčiva, kterou bude dle pokynů lékaře (recept) ve spolupráci s lékárníkem (odborná role lékárníky při výběru vhodného léčiva) spoluurčovat i pacient. Ten si pak sám může určit komfort léčby (ve vztahu k její ceně, kterou při vyšším komfortu bude muset uhradit) , který bude spočívat například v lepší nebo méně časté aplikaci léčiva. Samozřejmé bude dodržení principu plného hrazení základní zdravotní péče, která musí být pacientovi vždy nabídnuta.
Navržené změny jsou ve všech směrech komplexní a nevyžadují hrubé zásahy do legislativy. Většina změn je plně v kompetenci ministerstev zdravotnictví a financí a úpravy spočívají v úpravách příslušných vyhlášek, které konkretizují znění Zákona o cenách, Zákona o veřejném zdravotním pojištění a Zákona o léčivech. Návrh je ve svém okamžitém dopadu cenově neutrální - tj. současná suma cen léčiv a suma cen nových s připočítáním expedičních poplatků by byla zachována. Ve vztahu k zdravotním pojišťovnám by návrh umožnil daleko lépe řídit jejich náklady, neboť povinně by pojišťovny zajišťovaly úhrady nezbytných léčiv a na úhrady ostatních léčiv by byly určeny prostředky, zbývající po odečtení plánované sumy úhrad léčiv I. skupiny.
Navrhované změny nejsou ani změnami jedinečnými, neboť podobný systém je navrhován například ve Švýcarsku , a pevné platby za výdej léčiva se používají v mnoha vyspělých zemích. Věříme , že námi navrhované změny povedou ke zkvalitnění systému zdravotní péče a jsme připraveni o návrhu diskutovat a obhájit naše stanoviska i názory.
Grémium majitelů lékáren
V závětří 1036/4
170 00
Praha 4
Česká lékárnická komora
Poliklinika Budějovická
Antala Staška 80/1446
Zpracováno v Praze 27.9.2000
-  -
|
| |
|
| |
